Σκλήρυνση κατά Πλάκας: εγκυμοσύνη, θηλασμός και εξωσωματική γονιμοποίηση

Η Σκλήρυνση κατά Πλάκας είναι μια χρόνια, απρόβλεπτη νόσος, που εκδηλώνεται συχνότερα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Μεχρι τη δεκαετία του 1950, οι ιατροί τους συνιστούσαν να αποφύγουν την εγκυμοσύνη. Η  παρότρυνση αυτή, βασιζόταν στην -τότε διαδεδομένη- αντίληψη, ότι η εγκυμοσύνη επιδεινώνει τη νόσο.

Γράφει ο νευρολόγος Ανδρέας Π. Μούστρης
Κατηγορία: Σκλήρυνση κατά Πλάκας & Απομυελινωτικές Παθήσεις

Νεότερες μελέτες απέδειξαν ότι κάτι τέτοιο δεν ισχύει. Δεν υπάρχει πλέον αμφιβολία ότι η κύηση δεν έχει αρνητικές επίπτωσεις στη μακροπρόθεσμη πορεία της ΣΚΠ. Παρ’ όλα αυτά, η διάγνωση της νόσου μπορεί να επηρεάσει τις επιλογές μιας νέας γυναίκας με ποικίλους τρόπους. Σε μια μελέτη που έγινε σε 5949 άτομα, οι κυριότερες (σχετιζόμενες με τη νόσο) αιτίες που οδήγησαν σε αναβολή της απόφασης για τεκνοποίηση ήταν:

• Ο προβληματισμός για την ικανότητα ανταπόκρισης στα γονεϊκά καθήκοντα.
• Η ανησυχία για την ενδεχόμενη επιβάρυνση του συζύγου.
• Η πιθανότητα κληρονόμησης της νόσου στο παιδί.

Στο παρόν άρθρο, θα απαντηθούν τα συχνότερα ερωτήματα σχετικά με την εγκυμοσύνη, τη γονιμότητα, την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (εξωσωματική), τις μεθόδους αντισύλληψης, τον τοκετό, τη λοχεία και το θηλασμό στη ΣΚΠ. Με το σωστό σχεδιασμό, οι γυναίκες με ΣΚΠ μπορούν να φέρουν στον κόσμο υγιή παιδιά, με ασφάλεια.

Γονιμότητα, αντισύλληψη και εξωσωματική γονιμοποίηση

1. Επηρεάζει η Σκλήρυνση κατά Πλάκας τη γονιμότητα;

Η Πολλαπλή Σκλήρυνση δεν έχει ιδιαίτερη επίπτωση στην ικανότητα σύλληψης. Τα ποσοστά αποβολών, συγγενών εμβρυικών ανωμαλιών και επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (και του τοκετού), είναι παραπλήσια με εκείνα του γενικού πληθυσμού. Ωστόσο, ορισμένοι παράγοντες ενδέχεται να επιδράσουν αρνητικά:

• Η διάγνωση με Σκλήρυνση κατά Πλάκας και η ανάγκη λήψης μακροχρόνιας θεραπείας, οδηγούν κάποιες γυναίκες σε αναβολή της απόφασης για τεκνοποίηση.
• Η νόσος ενδέχεται να οδηγήσει σε σεξουαλική δυσλειτουργία (μείωση της ερωτικής επιθυμίας ή/και ανοργασμία).
• Η μιτοξαντρόνη και η κυκλοφωσφαμίδη, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που ενίοτε χορηγούνται στη ΣΚΠ, προκαλούν συχνά αμηνόρροια. Ωστόσο, η χρήση τους έχει περιοριστεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια.

2. Μπορώ να πάρω αντισυλληπτικά εάν έχω Σκλήρυνση κατά Πλάκας;

Οποιαδήποτε μορφή αντισύλληψης μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη ΣΚΠ. Τα αντισυλληπτικά χάπια δεν αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου και δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν ότι επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα των υπαρχουσών θεραπειών. Επισημαίνεται ότι:

• Όρισμένα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική της ΣΚΠ ενδέχεται να επηρεάσουν τα επίπεδα των αντισυλληπτικών στο αίμα.
• Γυναίκες με σημαντικά κινητικά προβλήματα (παραπληγία, παρατεταμένη ακινησία) είναι σκόπιμο να αποφεύγουν τη λήψη αντισυλληπτικών, λόγω του αυξημένου ρίσκου για θρομβοεμβολικά επεισόδια.

3. Μπορώ να υποβληθώ σε εξωσωματική γονιμοποίηση εάν έχω Σκλήρυνση κατά Πλάκας;

Η Σκλήρυνση κατά Πλάκας δεν αποτελεί αντένδειξη για τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Ωστόσο, οι γυναίκες με ΣΚΠ θα πρέπει να γνωρίζουν ότι:

• Η εξωσωματική ενδεχομένως αυξάνει το ρίσκο υποτροπής της νόσου για χρονικό διάστημα μέχρι και 3 μήνες μετά την υποβολή στους θεραπευτικούς κύκλους.
• Ο κίνδυνος ενδεχομένως είναι μεγαλύτερος με τη χρήση αγωνιστών GnRH (συγκριτικά με τους ανταγωνιστές).
• Τα παραπάνω δεδομένα βασίζονται σε μικρές μελέτες με περιορισμένο αριθμό ασθενών (δεν μπορούν μέχρι στιγμής να εξαχθούν συμπεράσματα με βεβαιότητα για το εν λόγω ζήτημα).

Ποια είναι η πιθανότητα να κληρονομήσει το παιδί τη Σκλήρυνση κατά Πλάκας;

Η Πολλαπλή Σκλήρυνση έχει σύνθετη αιτιολογία. Πρόκειται για μια νόσο κατά την οποία το ανοσολογικό σύστημα ενεργοποιείται και “επιτίθεται” κατά του κεντρικού νευρικού συστήματος του ίδιου του οργανισμού (αυτοάνοσο). Οι αιτίες γι’ αυτή την ενεργοποίηση παραμένουν άγνωστες, αλλά είναι γνωστό ότι σ’αυτές συμμετέχουν περιβαλλοντικοί και γενετικοί παράγοντες. Ως εκ τούτου, υπάρχει κάποιου βαθμού κληρονομική επιβάρυνση, αλλά είναι ασθενής. Πρακτικά, η κληρονομικότητα μπορεί να συνοψιστεί ως εξής:

• Η πιθανότητα νόσησης από ΣΚΠ στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 0.1% (1 στα 1000).
• Εάν ένας από τους γονείς έχει ΣΚΠ, η πιθανότητα αυτή αυξάνεται στο 1%-5%.

Επομένως, αν και η ύπαρξη ενός συγγενούς α’ βαθμού με τη νόσο υπερδεκαπλασιάζει το ρίσκο, αυτό παραμένει χαμηλό σε απόλυτη τιμή: κάθε παιδί έχει πιθανότητες μεταξύ 95% και 99% να μη νοσήσει από Σκλήρυνση κατά Πλάκας.

Εγκυμοσύνη και Σκλήρυνση κατά Πλάκας

1. Επηρεάζει η εγκυμοσύνη τη δραστηριότητα της νόσου;

Η εγκυμοσύνη δεν έχει καμία επίπτωση στην μακροπρόθεσμη εξέλιξη της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας. Κατά τη διάρκεια της κύησης, επάγεται κάποιου βαθμού ανοσοανοχή: η λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος της μητέρας “τροποποιείται” προκειμένου να “ανεχθεί” τον ξένο οργανισμό που αναπτύσσεται μέσα της. Αυτός είναι ενδεχομένως και ένας από τους λόγους που η δραστηριότητα της ΣΚΠ (ανοσολογικά διαμεσολαβούμενη νόσος), μεταβάλλεται κατά τη χρονική αυτή περίοδο.

• Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παρατηρείται μείωση της συχνότητας εμφάνισης υποτροπών, ειδικά κατά το 3ο τρίμηνο.
• Αντίθετα, η δραστηριότητα της νόσου αυξάνεται κατά τους 3 πρώτους μήνες μετά τον τοκετό και ακολούθως επιστρέφει στα προ της εγκυμοσύνης επίπεδα.
• Το ποσοστό των γυναικών που εμφάνισαν υποτροπή κατά τους πρώτους 3 μήνες μετά τον τοκετό, ήταν 28% στη μελέτη PRIMS και 14% στη μελέτη MSBase Registry.

2. Ποια είναι η καλύτερη στιγμή να μείνω έγκυος εάν έχω Σκλήρυνση κατά Πλάκας;

Η απόφαση για τεκνοποίηση εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες, πολλοί εκ των οποίων δεν σχετίζονται με τη ΣΚΠ. Από νευρολογικής σκοπιάς, δεν υπάρχει μία “βέλτιστη” στιγμή για εγκυμοσύνη που να μπορεί να γενικευθεί σε όλες τις περιπτώσεις. Οι συμβουλές του νευρολόγου παρέχονται εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη την εκάστοτε δραστηριότητα νόσου, την ανταπόκριση στη θεραπεία, την ηλικία και τα ενδεχόμενα συνυπάρχοντα προβλήματα υγείας. Τα παρακάτω αποτελούν γενικές (μη δεσμευτικές) αρχές:

• Είναι προτιμότερο η εγκυμοσύνη να επιτυγχάνεται αφού πρώτα έχει ελεγχθεί η δραστηριότητα της νόσου.
• Δεδομένου ότι οι θεραπείες χρειάζονται συνήθως αρκετούς μήνες για να δράσουν, σε νεοδιαγνωσθείσες περιπτώσεις μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο αναβολής της έναρξης αγωγής εάν υπάρχει πρόθεση για εγκυμοσύνη μέσα στο ακόλουθο έτος. Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις με υψηλή δραστηριότητα νόσου.

3. Πρέπει να διακόψω τα φάρμακα πριν την εγκυμοσύνη;

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας, οι γυναίκες με ΣΚΠ θα πρέπει να σταματούν τη λήψη νοσοτροποποιητικών θεραπειών πριν τη σύλληψη, εκτός εάν ο κίνδυνος από την ενδεχόμενη δραστηριότητα της νόσου κατά την εγκυμοσύνη υπερβαίνει τον κίνδυνο που σχετίζεται με την συνέχιση της λήψης τους (για το έμβρυο).

Ανάμεσα στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της Σκλήρυνσης, η οξική γλατιραμέρη (Copaxone) και οι β-ιντερφερόνες έχουν τα περισσότερα δεδομένα ασφάλειας κατά την εγκυμοσύνη (επειδή κυκλοφορούν για περισσότερα χρόνια), ενώ υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία για το natalizumab (Tysabri). Με βάση αυτά, η Ευρωπαϊκή Ακαδημία Νευρολογίας κάνει τις ακόλουθες συστάσεις:

• Τα νοσοτροποποιητικά φάρμακα δεν έχουν έγκριση για χρήση κατά την εγκυμοσύνη, με εξαίρεση την οξική γλατιραμέρη.
• Εάν υπάρχει υψηλό ρίσκο ενεργοποίησης της ΣΚΠ, οι ιντερφερόνες και η οξική γλατιραμέρη μπορούν ενδεχομένως να χρησιμοποιηθούν μέχρι τη στιγμή της επιβεβαίωσης της εγκυμοσύνης.
• Σε επιλεγμένες περιπτώσεις με υψηλή δραστηριότητα νόσου, μπορούν ενδεχομένως να συνεχιστούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Για γυναίκες με επίμονα υψηλή δραστηριότητα νόσου, είναι γενικά καλύτερη η μετάθεση της εγκυμοσύνης στο μέλλον. Εάν παρ’ όλα αυτά αποφασίσουν να προχωρήσουν σε εγκυμοσύνη, η Ευρωπαϊκή Ακαδημία συστήνει τα ακόλουθα:

• Η θεραπεία με natalizumab (Tysabri) μπορεί να συνεχιστεί κατά τη διάρκεια της κύησης, εφόσον οι ασθενείς έχουν πλήρως ενημερωθεί για τις πιθανές επιπτώσεις.
• Η θεραπεία με alemtuzumab (Lemtrada) θα μπορούσε να αποτελέσει μια εναλλακτική θεραπευτική επιλογή, υπό την προϋπόθεση ότι μεσολαβούν τουλάχιστον 4 μήνες ανάμεσα στην τελευταία έγχυση και τη σύλληψη.

Εκτός από τα νοσοτροποποιητικά, θα πρέπει να εξετάζονται και τα υπόλοιπα φάρμακα που λαμβάνονται (π.χ. για την κόπωση ή τις διαταραχές της ούρησης) καθώς τα περισσότερα αντενδείκυνται κατά τη διάρκεια της κύησης. Η βιταμίνη D, σε δόσεις 2000-4000 μονάδες ημερησίως είναι ασφαλής.

4. Πόσος χρόνος πρέπει να μεσολαβήσει ανάμεσα στη διακοπή των φαρμάκων και στην έναρξη προσπαθειών για σύλληψη;

*   Η τεριφλουνομίδη έχει ισχυρή αντένδειξη κατά την εγκυμοσύνη (κατηγορία Χ, αποδεδειγμένη βλαπτική δράση σε πειραματόζωα). Η απομάκρυνσή της επιταχύνεται σημαντικά με τη διαδικασία έκπλυσης του φαρμάκου με χορήγηση χολεστυραμίνης.

**  Από ορισμένους θεωρείται ότι πιθανότατα δεν χρειάζεται αναμονή μετά τη διακοπή του φουμαρικού διμεθυλεστέρα.

5. Πώς αντιμετωπίζονται οι ώσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;

• Εάν συμβεί ώση, μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη χορήγηση ενδοφλέβιας μεθυλοπρεδνιζολόνης, όπως συμβαίνει τυπικά και εκτός εγκυμοσύνης. Υπάρχει διχογνωμία σχετικά με τη χρήση της στο πρώτο τρίμηνο, καθώς κάποιες μελέτες έχουν δείξει πιθανή αύξηση του κινδύνου για συγγενείς διαμαρτίες (λυκόστομα,λαγόχειλο).
• Η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας δεν έχει αποδεδειγμένους κινδύνους για το έμβρυο. Ωστόσο, όπως και με κάθε ιατρική πράξη κατά την εγκυμοσύνη, γίνεται κατά κύριο λόγο όταν το αποτέλεσμα ενδέχεται να αλλάξει το θεραπευτικό πλάνο. Η χρήση σκιαγραφικού αποφεύγεται, καθώς διαπερνά τον πλακούντα και εισέρχεται στην εμβρυική κυκλοφορία.
• Ήπιες ώσεις (π.χ. μικρής έκτασης αισθητικά συμπτώματα), ενδεχομένως δεν χρειάζονται καμία θεραπευτική παρέμβαση.

Τοκετός και Σκλήρυνση κατά Πλάκας

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η ΣΚΠ δεν καθιστά αναγκαία τη λήψη ιδιαίτερων μέτρων κατά τη διάρκεια του τοκετού. Τόσο η επισκληρίδιος, όσο και η γενική αναισθησία, μπορούν να πραγματοποιηθούν με ασφάλεια. Καισαρική τομή (για νευρολογικούς λόγους), ενδεχομένως να χρειαστεί εάν:

• Yπάρχει σημαντικό αισθητικό έλλειμμα λόγω εκτεταμένων μυελικών βλαβών, με αποτέλεσμα να μην γίνονται αισθητές οι ωδίνες (συσπάσεις της μήτρας).
• Υπάρχει αδυναμία των κοιλιακών μυών.
• Εμφανίζεται σημαντική κόπωση που δεν επιτρέπει την επιτυχή διεξαγωγή του τοκετού φυσιολογικά.

Θηλασμός και Λοχεία

Kανένα από τα φάρμακα της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας δεν έχει μέχρι στιγμής επίσημη έγκριση για χρήση κατά την περίοδο του θηλασμού. Ωστόσο, εκτιμάται ότι οι ιντερφερόνες είναι φάρμακα πολύ χαμηλού κινδύνου. Μετά τον τοκετό, το τυπικό δίλημμα των γυναικών με ΣΚΠ είναι εάν θα επιλέξουν να θηλάσουν ή εάν θα ξεκινήσουν τη νοσοτροποποιητική αγωγή. Επισημαίνονται τα εξής:

• Η δραστηριότητα της ΣΚΠ αναμένεται να αυξηθεί κατά τους πρώτους 3 μήνες μετά τον τοκετό. Ως εκ τούτου, από νευρολογικής πλευράς είναι προτιμότερη η πρώιμη έναρξη νοσοτροποιητικής θεραπείας προκειμένου να προληφθούν νέες υποτροπές.
• Ο κίνδυνος για υποτροπή συσχετίζεται με τη δραστηριότητα της νόσου προ εγκυμοσύνης. Εάν είναι υψηλός και επιλεγεί η καθυστέρηση της επανέναρξης θεραπείας, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο θεραπευτικής κάλυψης με μηνιαίες εγχύσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (επιτρέπεται ο θηλασμός εφόσον περάσουν 8 ώρες από κάθε έγχυση).

Κατά την προσωπική εμπειρία του γράφοντος, ορισμένες γυναίκες με ΣΚΠ νιώθουν ότι η επιλογή να μη θηλάσουν θα είναι βλαπτική για την εξέλιξη του παιδιού τους. Θα πρέπει να γίνει σαφές ότι κάτι τέτοιο δεν ισχύει. Οι ευεργετικές δράσεις του θηλασμού είναι σημαντικές σε πληθυσμιακό επίπεδο, αλλά μικρές σε ατομικό επίπεδο. Επιπλέον, η υγεία της μητέρας είναι συνυφασμένη με τη φροντίδα που μπορεί να παράσχει στο παιδί της. Σε κάθε περίπτωση, πρόκειται περί μιας προσωπικής απόφασης, η οποία είναι προτιμότερο να ληφθεί αφού έχει ενημερωθεί από το θεράποντα νευρολόγο.