Νόσος Wilson (Γουίλσον) – Ηπατοφακοειδής Εκφύλιση

Τι είναι η νόσος Wilson (Γουίλσον);

Η νόσος Wilson (Wilson’s disease) είναι μια σπάνια γενετική πάθηση, η οποία χαρακτηρίζεται από την αδυναμία του οργανισμού να αποβάλλει το χαλκό, με αποτέλεσμα την προοδευτική συσσώρευσή του στους ιστούς. Η εναπόθεση χαλκού μπορεί να ασκήσει τοξικές δράσεις σε πολλά όργανα, κυρίως όμως προσβάλλονται το ήπαρ (συκώτι) και το νευρικό σύστημα. Παλαιότερα αναφερόταν και ως ηπατοφακοειδής εκφύλιση (hepatolenticular degeneration).

Γράφει ο νευρολόγος Ανδρέας Π. Μούστρης
Κατηγορία: Κινητικές διαταραχές

Eμφανίζεται κυρίως σε άτομα κάτω των 40 ετών και η κλινική της εικόνα ποικίλλει σημαντικά. Σε παιδιά και εφήβους εκδηλώνεται συχνότερα ως ηπατική δυσλειτουργία, ενώ σε ενηλίκους τείνει να εμφανίζεται με νευρολογικά ή ψυχιατρικά συμπτώματα. Επιπρόσθετα, μπορεί να προσβάλλει τους οφθαλμούς, τις αρθρώσεις, τα οστά, τους νεφρούς και το μυοκάρδιο.

Παρά τη σπανιότητά της, η νόσος Wilson είναι μία σημαντική πάθηση: αποτελεί ένα εκ των λίγων νευρολογικών κληρονομικών νοσημάτων, για τα οποία υπάρχει πολύ αποτελεσματική αντιμετώπιση. Όσο νωρίτερα γίνεται η θεραπευτική παρέμβαση, τόσο μειώνεται η πιθανότητα πρόκλησης μόνιμων βλαβών στα όργανα-στόχους από την περίσσεια χαλκού.

Πώς κληρονομείται η νόσος Wilson;

Η νόσος Wilson ανήκει στις γενετικές παθήσεις που κληρονομούνται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα (autosomal recessive). Αυτό σημαίνει ότι κάθε πάσχων φέρει δύο παθολογικά γονίδια:  ένα το οποίο κληρονομείται από τον πατέρα και ένα από τη μητέρα. Οι γονείς δεν νοσούν από τη Wilson, γιατί ένα παθολογικό γονίδιο δεν είναι αρκετό για να προκαλέσει τόσο σημαντικό βιοχημικό έλλειμμα ώστε να οδηγήσει σε νόσο. Σε αυτή τη μορφή κληρονομικότητας, κάθε τέκνο έχει 25% πιθανότητες να προσβληθεί.

Το υπεύθυνο γονίδιο για τη νόσο Wilson ονομάζεται ATP7B. Κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη, ο ρόλος της οποίας συνίσταται στη μεταφορά χαλκού και στην απέκκρισή του από τα ηπατικά κύτταρα στα χοληφόρα (από όπου αποβάλλεται τελικά από τον οργανισμό μέσω της χολής). Στη νόσο Wilson, οι υπεύθυνες μεταλλάξεις οδηγούν στην απώλεια της λειτουργικότητας της ATP7B, με αποτέλεσμα ο χαλκός να συσσωρεύεται σταδιακά στο ήπαρ. Όταν ξεπεραστούν οι αποθηκευτικές ικανότητες του ήπατος, ο χαλκός απελευθερώνεται στην κυκλοφορία του αίματος, μέσω της οποίας εναποτίθεται σε άλλους ιστούς.

Μέχρι στιγμής έχουν περιγραφεί περισσότερες από 400 διαφορετικές μεταλλάξεις στο γονίδιο ATP7B.

Ποια είναι τα συμπτώματα της νόσου Wilson;

Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου Wilson εκτείνονται σε ένα ευρύ, πολυσυστηματικό φάσμα. Η ετερογένεια στον τρόπο εμφάνισης είναι ο κανόνας, ακόμα και σε άτομα της ίδιας οικογένειας. Επομένως, για την πρώιμη ανίχνευσή της απαιτείται υψηλός δείκτης υποψίας. Εξ’ αιτίας αυτής της ετερογένειας, οι ασθενείς με νόσο Wilson μπορεί στα αρχικά στάδια να απευθύνονται σε διαφορετικές ιατρικές ειδικότητες για τα συμπτώματά τους. Οι δύο συχνότερες αρχικές εκδηλώσεις αφορούν το ήπαρ και το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα.

Νευρολογικά συμπτώματα

• Τρόμος (τρέμουλο): εμφανίζεται συχνότερα στα άνω άκρα και μπορεί να πάρει πολλές διαφορετικές μορφές (ηρεμίας, θέσης και ενέργειας) .
• Δυστονία: χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενους μυικούς σπασμούς και ανώμαλες θέσεις των μελών του σώματος. Όταν προσβάλλει τους μυς τους προσώπου μπορεί να οδηγήσει στο χαρακτηριστικό «σαρδόνιο γέλωτα».
• Δυσαρθρία και ενίοτε δυσφαγία
• Παρκινσονισμός: συμπτώματα που μοιάζουν με εκείνα της νόσου Parkinson (μυική δυσκαμψία και βραδύτητα κινήσεων)
• Χορεία: ταχείες ακούσιες κινήσεις μικρής διάρκειας που «ρέουν» ανάμεσα στα διάφορα μέρη του σώματος
• Διαταραχές της βάδισης και της ισορροπίας
• Έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών

Συμπεριφορικά και Ψυχιατρικά συμπτώματα

• Κατάθλιψη
• Μεταβολή της προσωπικότητας
• Επιδείνωση των σχολικών επιδόσεων
• Ευερεθιστότητα ή επιθετικότητα
• Ψυχωσικές εκδηλώσεις (μπορεί να μιμούνται σχιζοφρένεια)

Η εμφάνιση νευρολογικών ή ψυχιατρικών συμπτωμάτων υποδηλώνει ότι η αποθηκευτική ικανότητα του ήπατος για το χαλκό έχει ήδη υπερκεραστεί, με αποτέλεσμα την κυκλοφορία του στο αίμα σε μεγάλες ποσότητες και τη συσσώρευσή του στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Για το λόγο αυτό, στα άτομα με νευροψυχιατρικά συμπτώματα υπάρχει ήδη ηπατική βλάβη, ενώ σχεδόν πάντα συνυπάρχει μια χαρακτηριστική οφθαλμική εκδήλωση που ονομάζεται δακτύλιος Kayser-Fleischer (η παρουσία του οποίου βοηθά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης).

Ηπατικές και λοιπές συστηματικές εκδηλώσεις

Οι ηπατικές εκδηλώσεις της νόσου Wilson κυμαίνονται από ασυμπτωματική αύξηση των τρανσαμινασών (ηπατικών ενζύμων) και χρόνια ηπατίτιδα μέχρι οξεία κεραυνοβόλο ηπατίτιδα που απαιτεί άμεση μεταμόσχευση.

Άλλες εκδηλώσεις:

• Δακτύλιος Kayser-Fleischer στον κερατοειδή χιτώνα των ματιών
• Καταρράκτης (με χαρακτηριστικό σχήμα «ηλιοτροπίου»)
• Αναιμία
• Διαταραχές της λειτουργίας των νεφρών
• Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού
• Οστεοπόρωση και αρθροπάθειες
• Μπλέ απόχρωση νυχιών

Πώς γίνεται η διάγνωση της νόσου Wilson;

Το σημαντικότερο βήμα για τη διάγνωση είναι το να τεθεί η υποψία. Nέα άτομα με ανεξήγητες κινητικές διαταραχές, ειδικά όταν συνυπάρχουν με δυσαρθρία, θα πρέπει να εξετάζονται για το ενδεχόμενο αρχόμενης νόσου Wilson. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης περιλαμβάνει συνήθως το συνδυασμό διαφόρων εξετάσεων:

• Οφθαλμολογικό έλεγχο για παρουσία του δακτυλίου Kayser-Fleischer ή καταρράκτη
• Μέτρηση των επιπέδων χαλκού και μιας πρωτεΐνης που ονομάζεται σερουλοπλασμίνη (στο αίμα)
• Μέτρηση της ποσότητας του χαλκού που περιέχεται σε δείγμα ούρων 24ώρου
• Βιοψία ήπατος (εφόσον η διάγνωση δεν τεκμηριωθεί με τις προηγούμενες εξετάσεις)
• Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου για την αναζήτηση αλλοιώσεων από την εναπόθεση χαλκού
• Μερικές φορές διενεργείται γενετικός έλεγχος. Ωστόσο, λόγω της πληθώρας των πιθανών μεταλλάξεων, η χρήση του περιορίζεται στις περιπτώσεις που η διάγνωση παραμένει αμφίβολη παρά τις υπόλοιπες εξετάσεις. Στις περιπτώσεις που οι μεταλλάξεις είναι γνωστές, ο γενετικός έλεγχος μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση προ-συμπτωματικών συγγενών του ασθενούς (διάγνωση πριν την εκδήλωση συμπτωμάτων).

Οι παραπάνω εξετάσεις συνοδεύονται από ευρύτερο εργαστηριακό έλεγχο (αιματολογικό, ηπατικό, νεφρικό, καρδιολογικό).

Πώς αντιμετωπίζεται η νόσος Wilson;

Η θεραπεία της νόσου Wilson στοχεύει στην απομάκρυνση του συσσωρευμένου  χαλκού και στην αποτροπή της επανασυσσώρευσής του. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χορήγηση φαρμάκων τα οποία δρουν ως χηλικοί παράγοντες (chelating agents): σχηματίζουν χημικές ενώσεις με το χαλκό, οι οποίες στη συνέχεια αποβάλλονται από τους νεφρούς. Η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται δια βίου. Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις στις οποίες γίνεται μεταμόσχευση ήπατος, η οποία δίνει ουσιαστικά ριζική και μόνιμη λύση στο πρόβλημα της συσσώρευσης χαλκού (απαιτεί όμως τη μαρκοχρόνια χρήση φαρμάκων που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα, για την αποφυγή της απόρριψης του μοσχεύματος).

Παράλληλα με τη λήψη χηλικών παραγόντων, συστήνεται η αποφυγή τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε χαλκό (συκώτι, οστρακοειδή, μανιτάρια, ξηροί καρποί, σοκολάτες).

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την απομάκρυνση του χαλκού είναι η D-πενικιλλαμίνη και η τριεντίνη. Κατά τη λήψη τους, οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε περιοδικό έλεγχο για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία καθώς και για την εμφάνιση ενδεχόμενων παρενεργειών. Η βελτίωση των συμπτωμάτων είναι προοδευτική.

D-πενικιλλαμίνη

• Είναι αποτελεσματικός χηλικός παράγοντας
• Μπορεί να προκαλέσει αντιδράσεις υπερευαισθησίας (πυρετός, λεμφαδενοπάθεια, εξανθήματα), αιματολογικές διαταραχές (αναιμία, θρομβοπενία, λευκοπενία), γαστρεντερικά ενοχλήματα, νεφροτοξικότητα, διαταραχές της γεύσης και μυασθενικό σύνδρομο.
• Εμποδίζει τη δράση της πυριδοξίνης (βιταμίνης B6) και για το λόγο αυτό συστήνεται η συμπληρωματική χορήγηση μικρών δόσεων βιταμίνης Β6 (25mg την ημέρα).
• Ένα ποσοστό ατόμων μπορεί να εμφανίσει επιδείνωση των νευρολογικών συμπτωμάτων τις πρώτες εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Τριεντίνη

• Είναι φάρμακο καλύτερα ανεκτό από την D-πενικιλλαμίνη
• Μπορεί να προκαλέσει σιδηροπενική αναιμία
• Τα νευρολογικά συμπτώματα ενδέχεται να επιδεινωθούν στην περίοδο αμέσως μετά την έναρξη θεραπείας, αλλά αυτό φαίνεται ότι συμβαίνει σπανιότερα απ’ ότι με την D-πενικιλλαμίνη.

Ψευδάργυρος

Εκτός από τους χηλικούς παράγοντες, στη θεραπευτική της Wilson μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο ψευδάργυρος. Όταν χορηγείται από το στόμα, μειώνει την απορρόφηση του χαλκού από το γαστρεντερικό σύστημα. Έχει ευνοϊκότερο προφίλ παρενεργειών από την D-πενικιλλαμίνη και την τριεντίνη, αλλά είναι σε γενικές γραμμές λιγότερο αποτελεσματικός. Ως εκ τούτου, χρησιμοποιείται κυρίως σε ασυμπτωματικά άτομα (για την πρόληψη νόσησης) ή κατά τη χρόνια φάση συντήρησης (μετά την χορήγηση χηλικών παραγόντων).