Δυστονία: μορφές, αίτια, διάγνωση & θεραπεία

Τι είναι η δυστονία;

Η δυστονία (dystonia) είναι μια κινητική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενους, ακούσιους μυικούς σπασμούς. Οι σπασμοί μπορεί να εκδηλώνονται σε μια μικρή περιοχή του σώματος ή να αφορούν εκτεταμένες μυικές ομάδες. Είναι αρκετά έντονοι, με αποτέλεσμα να λαμβάνουν ασυνήθιστες θέσεις τα μέρη του σώματος που προσβάλλονται. Πολλές φορές, στη συμπτωματολογία συμπεριλαμβάνεται η εμφάνιση τρόμου (τρέμουλο).

Γράφει ο νευρολόγος Ανδρέας Π. Μούστρης
Κατηγορία: Κινητικές διαταραχές

Η δυστονία έχει ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά:

• Συνήθως εμφανίζεται (ή επιδεινώνεται) κατά τις εκούσιες κινήσεις
• Ενδέχεται να εκδηλώνεται σε συγκεκριμένες θέσεις των μελών (position-specific) ή κατά την εκτέλεση συγκεκριμένων ενεργειών (task-specific)
• Πολλές φορές, βελτιώνεται με την άσκηση απλών αισθητικών ερεθισμάτων στο δέρμα πλησίον των μυών που εμφανίζουν σπασμούς (π.χ. άγγιγμα). Τα φαινόμενα αυτά ονομάζονται αισθητικά τρικ (sensory tricks–geste antagoniste)

Πρόκειται για μια διαταραχή με ετερογένεια, τόσο ως προς την κατανομή των μυικών σπασμών στο σώμα, όσο και ως προς την υποκείμενη αιτιολογία. Μπορεί να εμφανίζεται μεμονωμένα ή να αποτελεί μέρος μιας  γενικότερης συστηματικής ή νευροεκφυλιστικής πάθησης.

Η συνηθέστερη μορφή δυστονίας είναι το ραιβόκρανο (δυστονία των αυχενικών μυών). Με λίγες εξαιρέσεις (όπως οι οξείες δυστονικές αντιδράσεις φαρμακευτικής αιτιολογίας), οι περισσότερες μορφές δυστονίας αποτελούν χρόνιες παθήσεις. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων και η επακόλουθη επίπτωση στην λειτουργικότητα ποικίλλει σημαντικά, ακόμα και ανάμεσα σε άτομα με την ίδια μορφή δυστονίας.

Η αντιμετώπιση είναι εξατομικευμένη και περιλαμβάνει φαρμακευτικές παρεμβάσεις, χρήση αλλαντικής τοξίνης (Botox) και νευροχειρουργικές επεμβάσεις.

Ποιες είναι οι μορφές δυστονίας;

Οι δυστονίες μπορούν να ταξινομηθούν ανάλογα με την κατανομή των μυικών σπασμών στο σώμα, την ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων και την αιτιολογία. Οι ταξινομήσεις διευκολύνουν την διαγνωστική προσπέλαση και την αναγνώριση συγκεκριμένων δυστονικών συνδρόμων.

Ταξινόμηση δυστονίας ανάλογα με την κατανομή των μυικών σπασμών:

• Εστιακή: τα συμπτώματα εκδηλώνονται σε μία μόνο περιοχή του σώματος. Οι εστιακές δυστονίες αποτελούν τις συχνότερες μορφές σε ηλικίες άνω των 40 και συνήθως δεν σχετίζονται με ανιχνεύσιμες βλάβες του Νευρικού Συστήματος. Παραδείγματα εστιακών δυστονιών:
  • Ραιβόκρανο (αυχενική δυστονία)
  • Βλεφαρόσπασμος
  • Στοματογναθική δυστονία
  • Σύνδρομο Meige (συνδυασμός βλεφαρόσπασμου και στοματογναθικής δυστονίας)
  • Σπαστική δυσφωνία (λαρυγγική δυστονία)
  • Σπασμός των γραφέων και συναφείς επαγγελματικές δυστονίες (των μουσικών, κτλ)

• Τμηματική: τα συμπτώματα εκδηλώνονται σε 2 ή περισσότερες γειτονικές περιοχές (για παράδειγμα στον αυχένα και στο άνω άκρο)

• Πολυεστιακή: τα συμπτώματα εκδηλώνονται σε 2 ή περισσότερες μη γειτονικές περιοχές

• Γενικευμένη: τα συμπτώματα εκδηλώνονται στον κορμό και σε τουλάχιστον 2 επιπλέον περιοχές

• Ημιδυστονία: τα συμπτώματα εκδηλώνονται αποκλειστικά στο ένα ημιμόριο του σώματος. Η ημιδυστονία σχετίζεται με επίκτητες υποκείμενες βλάβες στο αντίπλευρο ημισφαίριο του εγκεφάλου.

Η ηλικία κατά την οποία τα συμπτώματα κάνουν την εμφάνισή τους έχει ιδιαίτερη σημασία όσον αφορά στην υποκείμενη αιτιολογία και κατ’ επέκταση στην κλινική εικόνα.  Όπως αναφέρθηκε, οι εστιακές δυστονίες που δεν συνδέονται με ανιχνεύσιμες βλάβες του Νευρικού Συστήματος, εμφανίζονται συνήθως μετά τα 40 έτη. Αντίθετα, οι δυστονίες που εμφανίζονται κατά τα πρώτα χρόνια ζωής τείνουν να εξελίσσονται συχνότερα σε γενικευμένες και είναι πιθανότερο να οφείλονται σε εξακριβώσιμα αίτια (ένα από τα συνηθέστερα αίτια δυστονίας στην παιδική ηλικία είναι η εγκεφαλική παράλυση). Επιπλέον, ένας μεγάλος αριθμός γενετικών παθήσεων εκδηλώνονται κατεξοχήν στις πρώτες δύο δεκαετίες ζωής με δυστονικά συμπτώματα.

Ποια είναι τα αίτια της δυστονίας;

Τα συμπτώματα της δυστονίας σχετίζονται με τη δυσλειτουργία περιοχών του εγκεφάλου που εμπλέκονται στη ρύθμιση της κινητικότητας. Εξέχουσα θέση ανάμεσα στις περιοχές αυτές κατέχουν τα βασικά γάγγλια (basal ganglia). Ωστόσο, το κύκλωμα που συμμετέχει στους νευροφυσιολογικούς μηχανισμούς είναι εκτεταμένο, περιλαμβάνοντας τμήματα των θαλάμων (thalamus) και του αισθητικοκινητικού φλοιού (sensorimotor cortex).

Οι αιτίες που μπορούν να διαταράξουν τη λειτουργία του κινητικού κυκλώματος είναι αρκετές. Θα πρέπει ωστόσο να σημειωθεί ότι, πολλές φορές, παρά τον εκτεταμένο εργαστηριακό έλεγχο, δεν ανιχνεύεται υποκείμενη παθολογία.

Α. Ιδιοπαθείς μορφές δυστονίας

Ονομάζονται έτσι επειδή τα αίτια παραμένουν άγνωστα. Στην ομάδα αυτή περιλαμβάνονται οι περισσότερες από τις συχνές εστιακές δυστονίες των ενηλίκων που αναφέρθηκαν παραπάνω.

Β. Δευτεροπαθείς ή επίκτητες μορφές δυστονίας

Οι μορφές αυτές οφείλονται σε συγκεκριμένα, ανιχνεύσιμα αίτια:

1. Φάρμακα και ουσίες

H φαρμακευτική δυστονία μπορεί να εμφανιστεί οξέως (σε μικρό χρονικό διάστημα μετά την έναρξη λήψης των σκευασμάτων) ή οψίμως (μετά από χρόνια λήψη). Ορισμένα από τα φάρμακα που συνδέονται με δυστονικές αντιδράσεις είναι τα ακόλουθα:

• Νευροληπτικά (αντιψυχωσικά – αποτελούν το συχνότερο αίτιο)
• Μετοκλοπραμίδη
• Αντικαταθλιπτικά
• L-Dopa και ντοπαμινεργικοί αγωνιστές (αντιπαρκινσονικά)
• Αντιεπιληπτικά (καρβαμαζεπίνη και φαινυτοΐνη σε μεγάλες δόσεις)
• Κοκαΐνη, MDMA (ecstasy)

2. Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια

Πρόκειται συνήθως για δυστονία στο ένα ημιμόριο του σώματος (ημιδυστονία). Παρατηρείται μετά από ισχαιμικές βλάβες ή αιμορραγία στα βασικά γάγγλια ή στο θάλαμο.

3. Περιγεννητικές επιπλοκές

Η ανοξία (έλλειψη οξυγόνου) του εγκεφάλου κατά τον τοκετό αποτελεί συχνό αίτιο δυστονικής εγκεφαλικής παράλυσης, η οποία εκδηλώνεται κατά τα πρώτα χρόνια ζωής.

4. Υποξικές-ισχαιμικές βλάβες του εγκεφάλου

Τα βασικά γάγγλια είναι ιδιαίτερα ευπαθή στην έλλειψη ενέργειας, είτε λόγω μειωμένης παροχής αίματος ή οξυγόνου, είτε λόγω τοξινών. Δυστονία (καθώς και άλλες διαταραχές της κίνησης) εμφανίζονται συχνά μετά από:

• Καρδιοαναπνευστικό arrest
• Δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα
• Δηλητηρίαση με υδροκυάνιο

5. Νόσος Parkinson και σύνδρομα με παρκινσονισμό

Δυστονικά συμπτώματα (παράλληλα με τα υπόλοιπα) εμφανίζονται συχνά στη νόσο Parkinson, καθώς και στα σύνδρομα Parkinson-Plus:

• Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση
• Φλοιοβασική εκφύλιση
• Πολυσυστηματική ατροφία

6. Ψυχογενής

Ονομάζεται και λειτουργική (functional) δυστονία. Στις περιπτώσεις αυτές, δεν υπάρχει οργανική βλάβη στον εγκέφαλο. Τα συμπτώματα σχετίζονται με ψυχικούς παράγοντες.

7. Άλλα αίτια

• Λοιμώξεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος
• Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις
• Χωροκατακτητικές εξεργασίες του εγκεφάλου
• Παρανεοπλασματικά σύνδρομα

Γ. Κληρονομικές μορφές δυστονίας

Η ομάδα αυτή είναι εξαιρετικά ετερογενής και περιλαμβάνει ασυνήθεις γενετικές παθήσεις. Ορισμένες εκδηλώνονται σχεδόν αποκλειστικά με δυστονία, ενώ άλλες χαρακτηρίζονται από επιπρόσθετα συμπτώματα. Οι περισσότερες εκδηλώνονται κατά τις πρώτες δύο δεκαετίες ζωής. Ενδεικτικά αναφέρονται:

• DYT1 και DYT6 δυστονίες: οφείλονται σε μεταλλάξεις στα γονίδια TOR1A και THAP1 αντίστοιχα.
• Δυστονία ανταποκρινόμενη στην L-Dopa (Dopa Responsive Dystonia ή νόσος Segawa): αν και είναι σπάνια, αποτελεί ιδιαίτερα σημαντικό αίτιο διότι έχει άριστη ανταπόκριση στη θεραπεία με L-Dopa. Εναλλακτικά ονομάζεται και DYT5 δυστονία.
• Μυοκλονική δυστονία (Myoclonus-Dystonia ή DYT11): σε αυτή τη μορφή, οι μυικοί σπασμοί οδηγούν σε αστραπιαίες κινήσεις και βελτιώνονται με τη λήψη αλκοόλ. Οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο ε-sarcoglycan.
• Παροξυσμικές δυστονίες/δυσκινησίες (paroxysmal dyskinesia): Τα συμπτώματα σε αυτή την ομάδα παθήσεων εμφανίζονται διαλειπόντως.
• Άλλες:
  • Νόσος Wilson
  • Νευροεκφυλίσεις με εναπόθεση σιδήρου στον εγκέφαλο
  • Μιτοχονδριακές παθήσεις με νέκρωση των βασικών γαγγλίων
  • Νόσος Huntington
  • Διαταραχές του μεταβολισμού των αμινοξέων
  • Niemann-Pick τύπου C

Πώς γίνεται η διάγνωση της δυστονίας;

Η διάγνωση της δυστονίας και η διάκρισή της από καταστάσεις που μπορούν να τη μιμηθούν, στηρίζεται στη λήψη ιστορικού και τη νευρολογική εξέταση. Εφόσον αναγνωριστεί ότι η κινητική διαταραχή είναι μια μορφή δυστονίας, διενεργούνται εξετάσεις με στόχο την ανεύρεση της υποκείμενης αιτιολογίας (με εξαίρεση τις περιπτώσεις στις οποίες η αιτιολογία είναι προφανής, όπως π.χ. η φαρμακευτική δυστονία). Η έκταση των απαιτούμενων εξετάσεων ποικίλλει ανάλογα με το ιστορικό, την κατανομή των δυστονικών συμπτωμάτων στο σώμα και την ηλικία των πασχόντων.

Πώς αντιμετωπίζεται η δυστονία;

Η θεραπεία των δυστονιών είναι εξατομικευμένη. Όταν διαπιστώνεται υποκείμενο αίτιο, πρωταρχικός στόχος είναι η αντιμετώπισή του. Κάτι τέτοιο ωστόσο, είναι εφικτό στη μειοψηφία των περιπτώσεων. Για τις υπόλοιπες, η θεραπεία στοχεύει στην άμβλυνση των συμπτωμάτων.

Οι υπάρχουσες θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν:

• Φαρμακευτικές παρεμβάσεις
• Ενέσεις αλλαντικής τοξίνης
• Νευροχειρουργικές επεμβάσεις

Η θεραπευτική στρατηγική που θα επιλεγεί εξαρτάται από τον τύπο της δυστονίας. Για τις περισσότερες εστιακές μορφές (π.χ. ραιβόκρανο, βλεφαρόσπασμος), οι ενέσεις αλλαντικής τοξίνης στους προσβεβλημένους μυς αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής. Οι νευροχειρουργικές επεμβάσεις ενδέχεται να βοηθήσουν σε επιλεγμένες περιπτώσεις, με σοβαρή αναπηρία και μη ανταπόκριση σε όλες τις υπόλοιπες μορφές θεραπείας.

Α. Φαρμακευτική θεραπεία της δυστονίας

Τα αποτελέσματα της φαρμακευτικής θεραπείας ποικίλλουν. Η τιτλοποίηση γίνεται σταδιακά, ξεκινώντας με χαμηλές δόσεις, και ακολούθως αυξάνοντάς τις ανάλογα με την ανταπόκριση. Πολλές φορές, χρειάζεται συνδυασμός φαρμάκων προκειμένου να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα.

• Αντιχολινεργικά (βιπεριδένη, τριεξιφαινιδύλη): ανταγωνίζονται τις δράσεις του νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνη. Ενδέχεται να προκαλέσουν διαταραχές της μνήμης και της προσοχής, υπνηλία, ξηροστομία και δυσκοιλιότητα.

• Βενζοδιαζεπίνες: δρουν μέσω του υποδοχέα GABA-A. Λαμβάνονται συχνά για την αντιμετώπιση αγχωδών διαταραχών, αλλά έχουν δράσεις που τις καθιστούν χρήσιμες και στη θεραπεία νευρολογικών παθήσεων. Για την αντιμετώπιση της δυστονίας χρησιμοποιείται συνήθως η κλοναζεπάμη.  Οι κυριότερες παρενέργειές της είναι η  υπνηλία, η ζάλη και η ευκοπωσία. Η μακροχρόνια χρήση βενζοδιαζεπινών μπορεί να οδηγήσει σε σταδιακή μείωση της δραστικότητάς τους, καθώς και σε ανάπτυξη εξάρτησης.

• Βακλοφαίνη: είναι μυοχαλαρωτικό/αντισπασμωδικό φάρμακο, το οποίο δρα μέσω των υποδοχέων GABA-B. Ενδέχεται να προκαλέσει υπνηλία, ζάλη και ναυτία, κυρίως στην αρχή της θεραπείας.

• Τετραβεναζίνη: δρα μειώνοντας την απελευθέρωση ντοπαμίνης, σεροτονίνης και νορ-αδρεναλίνης. Στις παρενέργειές της περιλαμβάνονται κατάθλιψη, παρκινσονισμός και διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας.

• L-Dopa: η L-Dopa (λεβο-ντόπα) αυξάνει τη διαθεσιμότητα της ντοπαμίνης στον εγκέφαλο. Χρησιμοποιείται κατεξοχήν στη θεραπεία της νόσου Parkinson. Μπορεί να χορηγηθεί δοκιμαστικά σε άτομα κάτω των 25 ετών, όταν πιθανολογείται το ενδεχόμενο Dopa-Responsive Dystonia.

Β. Αλλαντική τοξίνη 

Η αλλαντική τοξίνη (Botox) αποτελεί προϊόν του βακτηρίου Clostridium Botulinum και δρα εμποδίζοντας την απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης, μιας ουσίας που χρησιμοποιείται για την επικοινωνία μεταξύ των νευρικών κυττάρων και των μυών. Χορηγούμενη με ενδομυικές ενέσεις σε συγκεκριμένα σημεία και σε ελάχιστες δόσεις, οδηγεί σε αποδυνάμωση των μυών της περιοχής και σε ύφεση των σπασμών. Η δράση της τοξίνης εμφανίζεται μετά από 2-3 ημέρες και διαρκεί περίπου 2-4 μήνες. Προκειμένου να διατηρηθεί το όφελος, οι ενέσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Μπορεί να προσφέρει σημαντική ανακούφιση από τα συμπτώματα σε αρκετές μορφές δυστονίας.

Γ. Εν τω βάθει ερεθισμός του εγκεφάλου (Deep Brain Stimulation)

Σε ορισμένες μορφές δυστονίας μπορεί να εξεταστεί ως θεραπευτική επιλογή το ενδεχόμενο νευροχειρουργικής επέμβασης. Ο εν τω βάθει ερεθισμός του εγκεφάλου αποτελεί μια μέθοδο που έχει εφαρμογή στην αντιμετώπιση διαφόρων κινητικών διαταραχών (με συνηθέστερη τη νόσο Parkinson). Η τεχνική περιλαμβάνει την τοποθέτηση ηλεκτροδίων που παρέχουν ρεύμα υψηλής συχνότητας σε συγκεκριμένες περιοχές-στόχους του εγκεφάλου. Τα ηλεκτρόδια συνδέονται με μια ειδική συσκευή που δρα ως ηλεκτρικός διεγέρτης και εμφυτεύεται συνήθως κάτω από το δέρμα του θώρακα. Μετά την επέμβαση, ο νευρολόγος ρυθμίζει τα χαρακτηριστικά του παλμού ρεύματος ώστε να επιτευχθεί η μέγιστη βελτίωση των συμπτωμάτων με τις ελάχιστες δυνατές παρενέργειες.