Σε μια ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα ανακοίνωση σχετικά με την προληπτική θεραπεία της ημικρανίας προχώρησε πρόσφατα η Ipsen. Το Dysport (abobotulinumtoxinA), μια ενέσιμη αλλαντική τοξίνη τύπου Α που χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες για την αντιμετώπιση παθήσεων όπως η σπαστικότητα και η δυστονία, έδειξε θετικά αποτελέσματα για την πρόληψη τόσο της χρόνιας όσο και της επεισοδιακής ημικρανίας.
Τα αποτελέσματα προέρχονται από το πρόγραμμα BEOND, ένα πρόγραμμα δύο μελετών φάσης ΙΙΙ, και, εφόσον επιβεβαιωθούν από την πλήρη ανάλυση και οδηγήσουν σε έγκριση από τις ρυθμιστικές αρχές, θα μπορούσαν να αποτελέσουν μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις των τελευταίων ετών στη θεραπεία της ημικρανίας.
Και αυτό για έναν πολύ συγκεκριμένο λόγο: η μεγάλη πλειονότητα των ασθενών με ημικρανία δεν έχει χρόνια, αλλά επεισοδιακή ημικρανία.
Γράφει ο νευρολόγος Ανδρέας Π. Μούστρης
Κατηγορία: Άρθρα και εξελίξεις
Πόσους ασθενείς αφορά πραγματικά; Χρόνια vs επεισοδιακή ημικρανία
Η ημικρανία είναι μία από τις συχνότερες και σημαντικότερες αιτίες περιορισμού της καθημερινής λειτουργικότητας παγκοσμίως, με ετήσιο επιπολασμό περίπου 12% στον γενικό πληθυσμό και σαφή υπεροχή στις γυναίκες. Ανάλογα με τη συχνότητα εμφάνισης των κρίσεων, διακρίνεται σε επεισοδιακή ημικρανία, όταν οι ημέρες κεφαλαλγίας είναι λιγότερες από 15 τον μήνα, και σε χρόνια ημικρανία, όταν η κεφαλαλγία εμφανίζεται σε 15 ή περισσότερες ημέρες τον μήνα για τουλάχιστον 3 μήνες. Το κρίσιμο σημείο, όμως, είναι η κατανομή: μόνο περίπου το 2% του γενικού πληθυσμού και γύρω στο 8% των ασθενών με ημικρανία πληρούν τα κριτήρια της χρόνιας ημικρανίας.
Με άλλα λόγια, περισσότεροι από εννέα στους δέκα ασθενείς με ημικρανία έχουν επεισοδιακή νόσο (<15 ημέρες κεφαλαλγίας/μήνα). Ετησίως, μόλις το 2,5–3% των ασθενών με επεισοδιακή ημικρανία μεταπίπτουν σε χρόνια, συχνά μέσω παραγόντων όπως η υψηλή συχνότητα κρίσεων και η κατάχρηση αναλγητικών. Επομένως, οποιαδήποτε αποτελεσματική προληπτική θεραπεία καλύπτει την επεισοδιακή μορφή απευθύνεται, εξ ορισμού, στο μεγαλύτερο τμήμα του πληθυσμού των ημικρανικών.
Γιατί μέχρι σήμερα η αλλαντική τοξίνη είχε θέση μόνο στη χρόνια ημικρανία;
Μέχρι σήμερα, η μόνη αλλαντική τοξίνη με έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων για την ημικρανία είναι η onabotulinumtoxinA (Botox). Η έγκριση, ωστόσο, αφορά αποκλειστικά τη χρόνια ημικρανία και χορηγήθηκε με βάση τα αποτελέσματα των μελετών PREEMPT 1 και 2.
Αντίθετα, στην επεισοδιακή ημικρανία η αλλαντική τοξίνη δεν είχε καταφέρει να αποδείξει υπεροχή έναντι του placebo. Η συστηματική ανασκόπηση της Cochrane Library, που περιέλαβε 28 μελέτες και περισσότερους από 4.000 ασθενείς, κατέληξε ότι τα διαθέσιμα δεδομένα για την αποτελεσματικότητά της στην επεισοδιακή ημικρανία ήταν ανεπαρκή και δεν έδειχναν σαφές όφελος έναντι του placebo. Το ίδιο αρνητικό αποτέλεσμα έδειξε και η πρόσφατη μελέτη PRECLUDE με onabotulinumtoxinA (Botox), στην οποία ούτε η δόση των 155 IU ούτε εκείνη των 195 IU πέτυχαν στατιστικά σημαντική μείωση των μηνιαίων ημερών ημικρανίας έναντι του placebo.
Αξίζει να σημειωθεί ότι και το ίδιο το Dysport, σε παλαιότερες μελέτες, δεν είχε δείξει σαφές όφελος: η μελέτη των Chankrachang et al. σε ασθενείς με ημικρανία χωρίς αύρα δεν πέτυχε το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μείωσης της συχνότητας των κρίσεων. Αυτό ακριβώς το ιστορικό ανεπαρκών ή αρνητικών αποτελεσμάτων καθιστά τα θετικά αποτελέσματα του προγράμματος BEOND στην επεισοδιακή ημικρανία ιδιαίτερα σημαντικά και δημιουργεί συγκρατημένη αισιοδοξία για μια πιθανή νέα θεραπευτική επιλογή.
Τι θα σήμαινε στην πράξη μια έγκριση στην επεισοδιακή ημικρανία;
Αν το Dysport επιβεβαιώσει την αποτελεσματικότητά του στην επεισοδιακή ημικρανία, θα αποτελέσει την πρώτη αλλαντική τοξίνη που «σπάει» το φράγμα της επεισοδιακής νόσου. Θα διευρύνει δραστικά τον αριθμό των υποψήφιων ασθενών, προσφέροντας εναλλακτική σε όσους δεν ανέχονται ή δεν ανταποκρίνονται στις από του στόματος θεραπείες και θα ενισχύσει το θεραπευτικό οπλοστάσιο για ασθενείς με υψηλής συχνότητας επεισοδιακή ημικρανία που κινδυνεύουν να μεταπέσουν στη χρόνια μορφή.
Ας μην ξεχνάμε, επίσης, ότι η διάκριση της χρόνιας από την επεισοδιακή ημικρανία με το όριο των 15 ημερών κεφαλαλγίας τον μήνα αποτελεί σε κάποιο βαθμό έναν συμβατικό διαγνωστικό διαχωρισμό. Η επίπτωση της ημικρανίας στην καθημερινή ζωή και η συνολική επιβάρυνση από τη νόσο φαίνεται να αυξάνονται σταδιακά, χωρίς να υπάρχει ένας απόλυτος ουδός μετά τον οποίο η επιβάρυνση αλλάζει δραστικά. Ασθενείς με 8–14 ημέρες κεφαλαλγίας τον μήνα έχουν επίπτωση στην καθημερινότητά τους συγκρίσιμη με εκείνους που πάσχουν από χρόνια ημικρανία — και είναι ακριβώς αυτοί που θα ωφεληθούν περισσότερο.
Ποια είναι τα επόμενα βήματα για το Dysport;
Προς το παρόν, αναμένουμε τα αναλυτικά αποτελέσματα των μελετών, τα οποία αναμένεται να παρουσιαστούν στα προσεχή διεθνή συνέδρια κεφαλαλγίας και νευρολογίας. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον θα έχει να δούμε το πραγματικό μέγεθος του θεραπευτικού οφέλους — τη μείωση των μηνιαίων ημερών ημικρανίας και τα ποσοστά των ασθενών που θα επιτύχουν ανταπόκριση ≥50% — καθώς και το πλήρες προφίλ ασφάλειας και ανεκτικότητας. Εξίσου σημαντικές θα είναι οι λεπτομέρειες σχετικά με το σχήμα χορήγησης, τη δόση και τα μεσοδιαστήματα των εγχύσεων, καθώς αυτές θα καθορίσουν σε μεγάλο βαθμό τη θέση του Dysport στην καθημερινή κλινική πράξη.
Το επόμενο καθοριστικό βήμα θα είναι η αξιολόγηση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA) και, εφόσον τα δεδομένα κριθούν επαρκή, η έγκριση της νέας ένδειξης. Το onabotulinumtoxinA (Botox) έχει ήδη λάβει έγκριση στην Ευρώπη για την πρόληψη της χρόνιας ημικρανίας. Το μεγάλο ερώτημα τώρα είναι εάν το Dysport θα ακολουθήσει αντίστοιχη πορεία — και, κυρίως, αν θα καταφέρει να επεκτείνει τη χρήση της αλλαντικής τοξίνης και στην επεισοδιακή ημικρανία, μια ένδειξη που μέχρι σήμερα δεν έχει επιτευχθεί για κανένα σκεύασμα αλλαντικής τοξίνης.