Μπότοξ (botox): ενδείξεις, παρενέργειες, μηχανισμός δράσης

Τι είναι η αλλαντική τοξίνη (Botox);

Η αλλαντική τοξίνη (ονομάζεται επίσης και βοτουλινική τοξίνη) είναι μια εξαιρετικά δραστική νευροτοξίνη. Παράγεται από το αναερόβιο βακτήριο “κλωστηρίδιο της αλλαντίασης”(Clostridium Botulinum) το οποίο επιβιώνει στο περιβάλλον σχηματίζοντας σπόρια. Εάν μεταφερθεί στον ανθρώπινο οργανισμό, οδηγεί στην εμφάνιση μιας νόσου που ονομάζεται αλλαντίαση (Botulism). Η ιδιαίτερη αυτή ονομασία προέρχεται από το γεγονός ότι πολλά από τα κρούσματα της νόσου σχετίζονταν με την κατανάλωση αλλαντικών (στα λατινικά «Botulus» σημαίνει λουκάνικο).

Γράφει ο νευρολόγος Ανδρέας Π. Μούστρης
Κατηγορία: Άλλες κατηγορίες

Το κύριο σύμπτωμα της αλλαντίασης είναι η ταχέως εξελισσόμενη γενικευμένη μυική αδυναμία.  Η αδυναμία οφείλεται στις βιολογικές δράσεις της αλλαντικής τοξίνης, καθώς απελευθερώνεται απο τα κλωστηρίδια σε μεγάλες ποσότητες και διασπείρεται στον οργανισμό με την κυκλοφορία του αίματος.

H πρώτη αναφορά επιτυχούς χρήσης της αλλαντικής τοξίνης για την θεραπευτική αντιμετώπιση ανθρώπινου νοσήματος έγινε τη δεκαετία του ’70. Με τη χορήγηση ελάχιστων δόσεων σε συγκεκριμένους εξοφθάλμιους μυς (τους μυς που κινούν τα μάτια) δείχθηκε ότι ήταν δυνατή η βελτίωση του στραβισμού. Η ελεγχόμενη, στοχευμένη και ασφαλής μυική αποδυνάμωση αποδείχθηκε ιδιαίτερα χρήσιμη, με αποτέλεσμα κατά τα επόμενα έτη, η χορήγηση ενέσεων αλλαντικής τοξίνης να βρει εφαρμογή στη θεραπευτική νευρολογικών νοσημάτων τα οποία χαρακτηρίζονται από:

• μυικούς σπασμούς
• μυική υπερτονία (σπαστικότητα)
• τρόμο (τρέμουλο)
• διαταραχές του αυτονόμου νευρικού συστήματος
• πόνο

Πώς δρα η αλλαντική τοξίνη;

Καθώς τα κινητικά νεύρα πορεύονται στο σώμα, διακλαδίζονται συνεχώς και τελικά κατανέμονται στους μυς. Οι μικροσκοπικές απολήξεις τους, καταλήγουν σε ειδικά διαμορφωμένες δομές που εξυπηρετούν την επικοινωνία μεταξύ νευρικών και μυικών κυττάρων και ονομάζονται νευρομυικές συνάψεις (neuromuscular junctions).

Στις νευρομυικές συνάψεις, οι νευρικές απολήξεις και οι μυικές ίνες δεν βρίσκονται σε άμεση επαφή. Ανάμεσά τους υπάρχει ένας εξαιρετικά λεπτός χώρος (μερικών νανομέτρων) που ονομάζεται συναπτική σχισμή (synaptic cleft). Όταν ένα νευρικό ερέθισμα φθάσει στο πέρας των απολήξεων, το κύτταρο απελευθερώνει στη συναπτική σχισμή μια ουσία που ονομάζεται ακετυλοχολίνη (acetylcholine). Η ακετυλοχολίνη στη συνέχεια ενώνεται με ειδικά διαμορφωμένα μόρια που βρίσκονται στην επιφάνεια του μυικού κυττάρου (τους υποδοχείς ακετυλοχολίνης) και η ένωση αυτή πυροδοτεί ένα καταρράκτη βιοχημικών αλλαγών που τελικά οδηγεί στη μυική σύσπαση.

Η αλλαντική τοξίνη ασκεί τη δράση της στις απολήξεις των περιφερικών νεύρων, παρεμποδίζοντας την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης στη συναπτική σχισμή. Χωρίς ακετυλοχολίνη, οι μυικές ίνες δεν «λαμβάνουν εντολή» για σύσπαση, παρά το ότι τα νευρικά κύτταρα στέλνουν συνεχώς ερεθίσματα. Ανάλογα με το βαθμό και την έκταση δυσλειτουργίας των νευρομυικών συνάψεων, το τελικό αποτέλεσμα μπορεί να ποικίλλει από ήπια αδυναμία μέχρι πλήρη μυική παράλυση.

Ποιοι είναι οι ορότυποι των αλλαντικών τοξινών;

Τα στελέχη του κλωστηριδίου της αλλαντίασης παράγουν τοξίνες με διαφορετική μοριακή σύνθεση, αλλά παραπλήσιο μηχανισμό δράσης. Αυτές οι διαφορετικές μορφές αλλαντικών τοξινών ονομάζονται ορότυποι. Μέχρι στιγμής απομονωθεί επτά: A, B, C1, D, E, F και G.

Ο ορότυπος Α είναι ο πρώτος που χρησιμοποιήθηκε για ιατρικούς σκοπούς. Πρόκειται για το γνωστό Botox, το οποίο περιέχει τη μορφή που ονομάζεται onabotulinumtoxinA. Μια διαφορετική μορφή ορότυπου Α, η abobotulinumtoxinA, κυκλοφορεί με την εμπορική ονομασία Dysport.

Οι δοσολογικές μονάδες (MUs) των εμπορικών σκευασμάτων δεν είναι ισοδύναμες μεταξύ τους (π.χ. 50 MUs Botox δεν έχουν το ίδιο αποτέλεσμα με 50 MUs Dysport).

Ποιες παθήσεις αντιμετωπίζονται με έγχυση αλλαντικής τοξίνης;

Η αλλαντική τοξίνη χρησιμοποιείται για τη βελτίωση των συμπτωμάτων ενός ευρέως φάσματος παθήσεων. Για κάποιες από αυτές αποτελεί τη θεραπεία εκλογής, ενώ για άλλες αποτελεί θεραπεία δεύτερης γραμμής. Οι δόσεις που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση νευρολογικών παθήσεων είναι συνήθως μεγαλύτερες από εκείνες που χρησιμοποιούνται στην κοσμητική ιατρική.

1. Δυστονίες

Η δυστονία είναι μια κινητική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενους μυικούς σπασμούς. Η αλλαντική τοξίνη αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής για πολλές από τις εστιακές μορφές δυστονίας:

• Ραιβόκρανο (αυχενική δυστονία)
• Βλεφαρόσπασμος
• Σπαστική δυσφωνία (λαρυγγική δυστονία)

Ενδέχεται να ωφελήσει και σε άλλες μορφές, όπως σε δυστονία των άκρων (πχ στο σπασμό των γραφέων).

2. Ημίσπασμος προσώπου

Ο ημίσπασμος προσώπου αποτελεί μια μορφή εστιακού μυόκλονου. Εκδηλώνεται με τη μορφή συνεχών μυικών συσπάσεων στη μία πλευρά του προσώπου. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οφείλεται σε πίεση του προσωπικού νεύρου από ένα αγγείο εντός του κρανίου. Όπως και στις εστιακές δυστονίες, η αλλαντική τοξίνη αποτελεί θεραπεία εκλογής.

3. Σπαστικότητα

Η σπαστικότητα είναι μια μορφή παθολογικής υπερτονίας των μυών. Μπορεί να συνοδεύεται από σπασμούς και ενίοτε από πόνο. Εμφανίζεται μετά από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, παθήσεις του νωτιαίου μυελού, σκλήρυνση κατά πλάκας, περιγεννητική ασφυξία κ.ά. Η χρήση αλλαντικής τοξίνης μπορεί να βελτιώσει την κλινική εικόνα σε ορισμένες περιπτώσεις.

4. Χρόνια ημικρανία

Η ημικρανία είναι μια μορφή κεφαλαλγίας με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά: ο πόνος τείνει να εμφανίζεται στη μία πλευρά της κεφαλής, σφύζει, επιδεινώνεται με τη σωματική δραστηριότητα και συνοδεύεται συνήθως από ναυτία, φωτοφοβία ή ηχοφοβία. Η αλλαντική τοξίνη έχει ένδειξη για την αντιμετώπιση της χρόνιας ημικρανίας, κατά την οποία οι κεφαλαλγίες συμβαίνουν τουλάχιστον 15 ημέρες το μήνα για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των τριών μηνών.

5. Δυσλειτουργίες ουροδόχου κύστης

Η αλλαντική τοξίνη ενδέχεται να βελτίωσει τα συμπτώματα σε περιπτώσεις ακράτειας που σχετίζονται με υπερδραστήρια ουροδόχο κύστη.

6. Μασχαλιαία Υπεριδρωσία

Είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από υπερβολική εφίδρωση στις μασχάλες, σε βαθμό που επηρεάζεται η κοινωνικότητα και η εν γένει ποιότητα ζωής. Η χρήση αλλαντικής τοξίνης έχει ένδειξη όταν οι υπόλοιπες τοπικές θεραπείες δεν είναι αποτελεσματικές.

Η αλλαντική τοξίνη έχει χορηγηθεί με θετικά αποτελέσματα σε αρκετές άλλες παθήσεις (τικ, ιδιοπαθής τρόμος (τρέμουλο), άλλα είδη τρόμου κ.ά), για τις οποίες, ωστόσο, δεν υπάρχει ακόμα επίσημη ένδειξη.

Πώς χορηγείται η αλλαντική τοξίνη;

Οι εγχύσεις της αλλαντικής τοξίνης γίνονται με λεπτή βελόνα σε συγκεκριμένα σημεία, τα οποία εξαρτώνται από την εκάστοτε πάθηση. Όρισμένες φορές, ενδέχεται να χρειαστεί ηλεκτρομυογραφική καθοδήγηση της βελόνας (με το ηλεκτρομυογράφημα μπορούν να αναγνωριστούν οι υπερδραστήριοι μυς).  Η όλη διαδικασία διαρκεί συνήθως λιγότερο από 15 λεπτά και είναι ελάχιστα επώδυνη. Δεν διενεργείται τοπική αναισθησία (με εξαίρεση τις εγχύσεις στην ουροδόχο κύστη).

Τα αποτελέσματα της θεραπείας εμφανίζονται μετά από μερικές ημέρες και κορυφώνονται σε 1 έως 4 εβδομάδες. Διαρκούν συνήθως 2-4 μήνες, μετά το πέρας των οποίων οι εγχύσεις επαναλαμβάνονται. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα αποτελέσματα παραμένουν ικανοποιητικά μετά από μακροχρόνια χρήση.

Ποιες παρενέργειες μπορεί να εμφανιστούν μετά απο τη χορήγηση αλλαντικής τοξίνης;

Τα αποτελέσματα της θεραπείας με αλλαντική τοξίνη εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την αρτιότητα της τεχνικής. Όταν γίνονται από σωστά εκπαιδευμένους ιατρούς, οι εγχύσεις είναι γενικά ασφαλείς. Παρενέργειες εμφανίζονται σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών. Παρατηρούνται συνήθως κατά τις πρώτες ημέρες μετά τη χορήγηση και κατά κανόνα υποχωρούν σε μερικές εβδομάδες (σπάνια διαρκούν μήνες). Οι συνηθέστερες παρενέργειες σχετίζονται με την εμφάνιση εστιακής μυικής αδυναμίας και τη διάχυση της τοξίνης σε παρακείμενους ιστούς. Ενδεικτικά αναφέρονται (η λίστα είναι ατελής):

• Μετά από εγχύσεις στο ανώτερο πρόσωπο:
  • Βλεφαρόπτωση
  • Ξηροφθαλμία
  • Δακρύρροια

• Μετά από εγχύσεις στο κατώτερο πρόσωπο:
  • Πτώση γωνίας στόματος
  • Αδυναμία να σφυρίξει κανείς ή να χρησιμοποιήσει καλαμάκι

• Μετά από εγχύσεις στους μυς του τραχήλου–αυχένα:
  • Δυσκολία κατάποσης
  • Αδυναμία κάμψης της κεφαλής

Επίσης, ενδέχεται να εμφανιστεί πονοκέφαλος, ο οποίος υποχωρεί συνήθως εντός 24-48 ωρών. Σοβαρές, συστηματικές αντιδράσεις από τη δράση της τοξίνης παρατηρούνται πολύ σπάνια. Ωστόσο, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνουν άμεσα τον ιατρό τους εάν εμφανίσουν γενικευμένη αδυναμία, δύσπνοια, δυσκολία στην ομιλία ή σημεία αλλεργικής αντίδρασης.

Πότε δεν πρέπει να χρησιμοποιείται η αλλαντική τοξίνη;

Εγχύσεις αλλαντικής τοξίνης δεν πρέπει να πραγματοποιούνται σε άτομα που:

• Έχουν υπερευαισθησία στο σκεύασμα
• Παρουσιάζουν φλεγμονή στο δέρμα που υπέρκειται των σημείων έγχυσης
• Έχουν ουρολοίμωξη κατά το χρόνο της θεραπείας (προκειμένου για εγχύσεις στην κύστη)
• Εγκυμονούν ή θηλάζουν
• Έχουν παθήσεις της Νευρομυικής Σύναψης (Μυασθένεια Gravis, σύνδρομο Lambert-Eaton)

Η συγχορήγηση αλλαντικής τοξίνης με φάρμακα που επηρεάζουν τη νευρομυική σύναψη (πχ αντιβιοτικά της ομάδας των αμινογλυκοσιδών) θα πρέπει να αποφεύγεται.

Γιατί σταμάτησε να έχει αποτέλεσμα η αλλαντική τοξίνη;

Ενώ στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η μακροχρόνια χορήγηση παραμένει αποτελεσματική, σε ένα μικρό ποσοστό τα συμπτώματα υποτροπιάζουν. Η αποτυχία της θεραπείας μπορεί να σχετίζεται είτε με λάθος κατά τη χορήγηση της τοξίνης (ανεπαρκής δόση, εσφαλμένη στόχευση μυών) είτε με την ανάπτυξη αντισωμάτων.

Το ποσοστό ανάπτυξης εξουδετερωτικών αντισωμάτων κατά της αλλαντικής τοξίνης ποικίλλει μεταξύ 0.3% και 6%. Προκειμένου να αποφευχθεί αυτό το φαινόμενο, συστήνονται τα εξής:

• Να χορηγείται η ελάχιστη αποτελεσματική δόση σε κάθε συνεδρία
• Οι εγχύσεις να απέχουν χρονικά μεταξύ τους τουλάχιστον 3 μήνες
• Να αποφεύγονται οι «ενισχυτικές» εγχύσεις (εγχύσεις μικρής πρόσθετης ποσότητας σε μικρό χρονικό διάστημα μετά την τακτική έγχυση λόγω μη ικανοποιητικής ανταπόκρισης)