Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων (MSA)

Τι είναι η Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων (MSA);

Η Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων (Multiple System Atrophy – MSA) είναι μια σπάνια νόσος, η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία συμπτωμάτων που αφορούν στη λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ακράτεια ούρων, ορθοστατική υπόταση), καθώς και στην κινητικότητα (βραδύτητα στις κινήσεις, μυική δυσκαμψία, διαταραχή της βάδισης). Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως κατά την 6^η δεκαετία ζωής και επιδεινώνονται βραδέως (σε διάστημα ετών).

Γράφει ο νευρολόγος Ανδρέας Π. Μούστρης
Κατηγορία: Κινητικές διαταραχές

Η κλινική εικόνα είναι ετερογενής, τόσο ως προς τη χρονική αλληλουχία εμφάνισης των συμπτωμάτων, όσο και ως προς τη σχετική βαρύτητα του καθενός. Αυτός είναι και ο λόγος που ο όρος Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων εισήχθη για να συμπεριλάβει τρεις παθήσεις, οι οποίες παλαιότερα θεωρείτο πως δεν σχετίζονταν μεταξύ τους:

• Σύνδρομο Shy-Drager: εκδηλώνεται με προεξάρχοντα συμπτώματα διαταραχής του αυτόνομου νευρικού συστήματος.
• Ελαιο-γεφυρο-παρεγκεφαλιδική ατροφία (olivo-ponto-cerebellar atrophy): εκδηλώνεται με αστάθεια βάδισης, δυσαρθρία και δυσχρησία ή τρέμουλο των άκρων (παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα).
• Ραβδωτο-μέλαινα εκφύλιση (Striato-Nigral Degeneration): εκδηλώνεται με συμπτώματα που μιμούνται τη νόσο Parkinson (εξωπυραμιδικά συμπτώματα).

Κάθε μία από αυτές τις νοσολογικές οντότητες αντανακλά την προεξάρχουσα προσβολή ενός συστήματος (αυτόνομο, παρεγκεφαλιδικό, εξωπυραμιδικό). Καθώς η πάθηση εξελίσσεται, τελικά προσβάλλονται και τα τρία συστήματα, εξού και η μετονομασία σε Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων. Επειδή συχνά τα κυρίαρχα συμπτώματα μιμούνται τη νόσο Parkinson, κατατάσσεται και ως σύνδρομο Parkinson-plus.

Η αιτιολογία της Ατροφίας Πολλαπλών Συστημάτων παραμένει άγνωστη. Γνωρίζουμε ωστόσο ότι είναι μια νευροεκφυλιστική πάθηση: χαρακτηρίζεται από βραδέως εξελισσόμενες μεταβολές στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, οι οποίες οδηγούν τελικά στην καταστροφή των κυττάρων. Αντίστοιχα με την κατανομή και την εξέλιξη αυτών των διεργασιών, προκύπτουν και οι διαφορετικές κλινικές μορφές της νόσου.

Δεν υπάρχει μέχρι στιγμής θεραπεία που να σταματά ή να αναστρέφει τις νευροεκφυλιστικές διεργασίες της Ατροφίας Πολλαπλών Συστημάτων. Η αντιμετώπιση συχνά απαιτεί πολλαπλές παρεμβάσεις -φαρμακευτικές και μη-, οι οποίες στοχεύουν στη βελτίωση των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής.

Πόσο συχνή είναι η Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων;

Η Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων είναι σπάνια νόσος.

• Ο επιπολασμός της (η συχνότητα εμφάνισης) εκτιμάται μεταξύ 2 και 5 περιπτώσεων ανά 100.000 άτομα πληθυσμού.
• Το ηλικιακό φάσμα έναρξης της νόσου κυμαίνεται μεταξύ 30 και 75 ετών.
• Η μέση ηλικία εμφάνισης των συμπτωμάτων είναι τα 56 έτη.

Πού οφείλεται η Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων;

Η αιτιολογία της Ατροφίας Πολλαπλών Συστημάτων δεν είναι γνωστή. Σε ορισμένες περιοχές του εγκεφάλου των πασχόντων εμφανίζονται αλλοιώσεις που οδηγούν σε καταστροφή των κυττάρων και επακόλουθη ατροφία.

Κατά την ιστολογική εξέταση του εγκεφαλικού ιστού (υπό το μικροσκόπιο), παρατηρούνται χαρακτηριστικές συσσωρεύσεις πρωτεϊνών εντός των ολιγοδενδροκυττάρων (τα κύτταρα που περιβάλλουν τις νευρικές ίνες και σχηματίζουν τη μυελίνη). Το κύριο συστατικό αυτών των εγκλείστων (glial cytoplasmic inclusions) είναι μια πρωτεΐνη που ονομάζεται α-συνουκλεΐνη (a-synuclein). Υπάρχουν ενδείξεις ότι η α-συνουκλεΐνη αποκτά ανώμαλη διαμόρφωση, η οποία καθίσταται τοξική για τα κύτταρα και εξαπλώνεται στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα κατά τρόπο παρόμοιο με τα νοσήματα prion. Σημειώνεται ότι η νόσος είναι σποραδική (δεν κληρονομείται).

Εκτός από την Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων, η α-συνουκλεΐνη κατέχει εξέχοντα ρόλο στην παθογένεια της νόσου Parkinson και της Άνοιας Σωματιδίων Lewy. Για το λόγο αυτό, και τα τρία αυτά νευροεκφυλιστικά νοσήματα κατατάσσονται ως συνουκλεϊνοπάθειες (synucleinopathies).

Ποια είναι τα συμπτώματα της Ατροφίας Πολλαπλών Συστημάτων;

Με βάση τα συμπτώματα που επικρατούν στην κλινική εικόνα, η Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων διακρίνεται σε δύο κατηγορίες:

• MSA-p: χαρακτηρίζεται από προεξάρχοντα παρκινσονισμό
• MSA-c: χαρακτηρίζεται από προεξάρχουσα παρεγκεφαλιδική σημειολογία

Η διάκριση αυτή εξυπηρετεί περισσότερο τη διαγνωστική προσπέλαση και την έρευνα. Και οι δύο υπότυποι συνιστούν εκδηλώσεις της ίδιας νόσου. Το φάσμα των συμπτωμάτων που ενδέχεται να εμφανιστούν εκτείνεται πέραν του παρκινσονισμού και της παρεγκεφαλιδικής συνδρομής.

1. Δυσαυτονομία

Οι διαταραχές της λειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος, συχνά αποτελούν τα πρώτα συμπτώματα. Συνίστανται σε:

• Στυτική δυσλειτουργία (εμφανίζεται σχεδόν σε όλους τους άρρενες ασθενείς)
• Ακράτεια ούρων ή ατελή κένωση της κύστης
• Ορθοστατική υπόταση: μπορεί να οδηγεί σε ζάλη ή επεισόδια απώλειας συνείδησης κατά την έγερση από κατακεκλιμένη θέση
• Υπέρταση σε ύπτια θέση: αν και η αρτηριακή πίεση μπορεί να μειώνεται σημαντικά σε όρθια θέση, ενδέχεται να συμβαίνει το αντίθετο κατά την ύπτια θέση
• Δυσκοιλιότητα
• Ψυχρά άκρα, ενίοτε με ερυθρο-ιώδη απόχρωση του δέρματος («κόκκινα χέρια», φαινόμενο Raynaud)
• Διαταραχές της εφίδρωσης

2. Παρκινσονισμός και άλλες διαταραχές της κίνησης

Σχεδόν στο 70% των πασχόντων προεξάρχουν συμπτώματα παρόμοια με εκείνα της νόσου Parkinson. Αυτός είναι και ένας από τους λόγους που συχνά είναι η πρώτη διάγνωση που τίθεται. Ωστόσο, τα συμπτώματα αυτά συνήθως δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στη θεραπεία με αντιπαρκινσονικά φάρμακα (ή η ανταπόκριση χάνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα).  Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από:

• Βραδύτητα στις κινήσεις
• Μυική δυσκαμψία
• Επηρεασμένα αντανακλαστικά στάσης και εύκολες πτώσεις
• Τρέμουλο

Επιπλέον, στην Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων μπορεί να παρατηρηθούν:

• Αυχενική δυστονία με κάμψη της κεφαλής προς τα εμπρός («σαν να είναι πεσμένο το κεφάλι»)
• Καμπτοκορμία και σύνδρομο Pisa (υπερβολική κάμψη της σπονδυλικής στήλης προς τα εμπρός και τα πλάγια αντίστοιχα)
• Δυστονία των μυών του στόματος και του προσώπου
• Σοβαρή δυσαρθρία (διαταραχή στην άρθρωση του λόγου)
• Δυσφωνία (αλλαγή στη χροιά της φωνής)
• Δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση)

3. Παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα

Η παρεγκεφαλίδα είναι μια δομή του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, η οποία συντονίζει τη μυική δραστηριότητα, ώστε οι κινήσεις να γίνονται με ακρίβεια. Στην Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων, η εκφύλιση της παρεγκεφαλίδας και των συνδέσεών της, οδηγούν στην εμφάνιση:

• Διαταραχής της βάδισης και αστάθειας
• Δυσαρθρίας
• Διαταραχών της κίνησης των οφθαλμών

4.  Διαταραχές του ύπνου και της αναπνοής

• Διαταραχή του ύπνου REM (Rem Sleep Behavior Disorder): φυσιολογικά, κατά τη διάρκεια της φάσης REM του ύπνου, οι περισσότεροι μυς «παραλύουν» προσωρινά. Στη διαταραχή αυτή, η μυική δραστηριότητα διατηρείται, με αποτέλεσμα οι πάσχοντες να εκδραματίζουν τα όνειρά τους: παραμιλούν, φωνάζουν, και πολλές φορές κάνουν βίαιες κινήσεις. Παρατηρείται και στη νόσο Parkinson.

• Εισπνευστικός συριγμός και Υπνική Άπνοια: σε αρκετά άτομα με Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων οι φωνητικές χορδές παραμένουν πολύ κοντά μεταξύ τους κατά την εισπνοή, με αποτέλεσμα την παραγωγή ενός ήχου υψηλής συχνότητας και τη μερική απόφραξη της αναπνευστικής οδού. Ο συριγμός μπορεί να είναι συνεχής ή να εμφανίζεται κυρίως κατά τον ύπνο. Σχετίζεται με την ανάπτυξη αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, η οποία οδηγεί σε κόπωση και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Πώς γίνεται η διάγνωση της Ατροφίας Πολλαπλών Συστημάτων;

Δεν υπάρχει μέχρι στιγμής μία ειδική εξέταση, με την οποία να τίθεται η διάγνωση της Ατροφίας Πολλαπλών Συστημάτων με ακρίβεια. Η σπανιότητά της, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι μπορεί να μιμηθεί άλλες παθήσεις, (ειδικά στα αρχικά στάδια) αποτελούν τις κύριες αιτίες που η ορθή διάγνωση συχνά καθυστερεί. Προκειμένου να συστηματοποιηθεί η διαγνωστική διαδικασία, έχουν θεσπιστεί συγκεκριμένα κριτήρια, τα οποία συνδυάζουν ευρήματα από:

• Το ιστορικό του ασθενούς
• Τη νευρολογική εξέταση
• Τις απεικονιστικές εξετάσεις
• Τον έλεγχο του Αυτονόμου Νευρικού Συστήματος

Πώς αντιμετωπίζεται η Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων;

Οι υπάρχουσες θεραπευτικές παρεμβάσεις δεν ανακόπτουν τις υποκείμενες νευροεκφυλιστικές μεταβολές στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Η αντιμετώπιση στοχεύει βελτίωση των επιμέρους συμπτωμάτων και τη διατήρηση της λειτουργικότητας των πασχόντων για το μεγαλύτερο δυνατό χρονικό διάστημα.

• Συμπτώματα Παρκινσονισμού: αντιμετωπίζονται με αντιπαρκινσονικά φάρμακα (L-Dopa, ντοπαμινεργικοί αγωνιστές). Η ανταπόκριση δεν είναι τόσο καλή όσο στη νόσο Parkinson.
• Ορθοστατική Υπόταση: πολλά άτομα με ορθοστατική υπόταση έχουν ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα και επομένως δεν είναι αναγκαία η παρεμβάση. Εφόσον εμφανιστούν επεισόδια απώλειας συνείδησης με ορθοστατικά χαρακτηριστικά, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει κατ’ αρχήν μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις, όπως:
  • Λήψη άφθονων υγρών (ταχεία πόση 250-500 ml καθαρού νερού αυξάνει συνήθως ικανοποιητικά την πίεση εντός δέκα λεπτών και για διάρκεια μίας περίπου ώρας)
  • Αύξηση της διατροφικής πρόσληψης άλατος
  • Χρήση ελαστικών καλτσών (συμπίεσης)
  • Ανύψωση του προσκεφαλαίου του κρεβατιού κατά 30 μοίρες
  • Αποφυγή απότομης μετάβασης από την ύπτια στην όρθια θέση

Για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της ορθοστατικής υπότασης υπάρχουν διάφορα σκευάσματα  (μιδοδρίνη, φθοριοκορτιζόνη, πυριδοστιγμίνη, κ.ά). Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν η συνυπάρχει υπέρταση κατά την ύπτια θέση, καθώς ορισμένα από αυτά τα φάρμακα μπορεί να την επιδεινώσουν.

• Νευρογενής κύστη: στα αρχικά στάδια τα κυστικά συμπτώματα βελτιώνονται με τη χρήση φαρμάκων όπως η οξυβουτινίνη, η τολτεροδίνη και η σολιφενακίνη. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, ενδέχεται να χρειαστούν διαλείποντες καθετηριασμοί ή και μόνιμος ουροκαθετήρας.
• Στυτική δυσλειτουργία: για την αντιμετώπισή της μπορεί να εξετασθεί το ενδεχόμενο λήψης αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης. Χρειάζεται ωστόσο προσοχή, καθώς τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας μειώνουν την αρτηριακή πίεση.
• Δυσκοιλιότητα: τα μη-φαρμακευτικά μέτρα αντιμετώπισης της δυσκοιλιότητας περιλαμβάνουν την αύξηση της σωματικής δραστηριότητας (στο βαθμό που είναι δυνατό), την καλή ενυδάτωση και τη δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη χρήση υπακτικών και εφόσον καταστεί αναγκαίο, υποκλυσμών.
• Δυσκολία στην κατάποση: η δυσκαταποσία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονίας από εισρόφηση. Η σίτιση πρέπει να γίνεται με τον ασθενή σε καθιστή θέση και οι τροφές που λαμβάνονται να είναι μαλακές. Η λογοθεραπεία ενδέχεται να βοηθήσει. Εάν τα συμπτώματα γίνουν έντονα μπορεί να καταστεί αναγκαία η σίτιση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα ή μέσω γαστροστομίας.
• Διαταραχές του ύπνου και της αναπνοής: η εμφάνιση εισπνευστικού συριγμού κατά τη διάρκεια του ύπνου υποδηλώνει στένωση των αεροφόρων οδών και σχετίζεται με υπνική άπνοια. Η ύπαρξη (και η βαρύτητα) της τελευταίας επιβεβαιώνεται με μελέτη ύπνου. Αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση οξυγόνου υπό πίεση (CPAP). Σε πολύ σοβαρές διαταραχές της αναπνοής, μπορεί να εξετασθεί το ενδεχόμενο τραχειοστομίας. Η διαταραχή του ύπνου REM ανταποκρίνεται σε μικρές δόσεις κλοναζεπάμης ή σε μελατονίνη (η κλοναζεπάμη πρέπει να αποφεύγεται όταν υπάρχει μη θεραπευόμενη υπνική άπνοια, καθώς μπορεί να την επιδεινώσει).