Άνοια με σωμάτια Lewy

Τι είναι η άνοια με σωμάτια Lewy;

Ο όρος άνοια είναι ένας γενικός περιγραφικός όρος που χαρακτηρίζει την έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών, σε βαθμό που να επηρεάζεται η καθημερινότητα και η ικανότητα για ανεξάρτητη διαβίωση. Η άνοια με σωμάτια Lewy (Dementia with Lewy Bodies) είναι μια συχνή μορφή άνοιας, η οποία χαρακτηρίζεται από προοδευτική εισβολή συμπτωμάτων και σταδιακή επιδείνωση της λειτουργικότητας. Τα συμπτώματα δεν αφορούν μόνο τις νοητικές λειτουργίες, αλλά και την κινητικότητα, τη συμπεριφορά, την ψυχική σφαίρα, τον ύπνο και το αυτόνομο νευρικό σύστημα.

Γράφει ο νευρολόγος Ανδρέας Π. Μούστρης
Κατηγορία: Μνήμη & άνοια

Η άνοια με σωμάτια Lewy συγγενεύει με τη νόσο Parkinson. Περίπου 30% των ατόμων με νόσο Parkinson αναπτύσσουν τελικά άνοια (τη λεγόμενη άνοια της Parkinson), ενώ ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά της άνοιας με σωμάτια Lewy είναι η εμφάνιση συμπτωμάτων παρκινσονισμού (συμπτωμάτων παρόμοιων με της Parkinson). Οι κλινικές ομοιότητες αντικατοπτρίζονται και σε παθολογοανατομικές μελέτες: και στις δύο νόσους, ανευρίσκονται στον εγκέφαλο των ασθενών τα χαρακτηριστικά μικροσκοπικά σωμάτια Lewy.

Όπως και η Alzheimer, έτσι και η άνοια με σωμάτια Lewy είναι νευροεκφυλιστική νόσος. Σε μοριακό επίπεδο συμβαίνουν μεταβολές, οι οποίες οδηγούν στην προοδευτική καταστροφή των νευρικών κυττάρων. Οι υπάρχουσες θεραπείες δεν μπορούν να αναχαιτίσουν αυτές τις παθολογικές διεργασίες, μπορούν όμως να βελτιώσουν τα συμπτώματα και κατ’ επέκταση την ποιότητα ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους.

Πόσο συχνή είναι η άνοια με σωμάτια Lewy;

Παλαιότερα, η άνοια με σωμάτια Lewy θεωρείτο σχετικά σπάνια οντότητα, κάτι που οφειλόταν στη δυσκολία αναγνώρισης των σωματιδίων Lewy που εντοπίζονταν στο φλοιό του εγκεφάλου. Με τη βελτίωση των τεχνικών, έγινε αντιληπτό ότι η συχνότητά της είναι αρκετά μεγαλύτερη από ότι αρχικά πιστευόταν.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι πρόκειται για την τρίτη συχνότερη μορφή άνοιας, μετά την Alzheimer και την αγγειακή άνοια (κάποιες μελέτες την τοποθετούν στη δεύτερη θέση):

• Αποτελεί περίπου 10% όλων των περιπτώσεων άνοιας
• Αφορά το 0.7% του πληθυσμού άνω των 65 ετών
• Είναι νόσος κυρίως της τρίτης ηλικίας
• Η μέση ηλικία έναρξης είναι τα 75 έτη
• Πιθανότατα υποδιαγιγνώσκεται

Ποια είναι τα συνήθη συμπτώματα της άνοιας με σωμάτια Lewy;

Τα συμπτώματα της άνοιας με σωμάτια Lewy αφορούν πρωτίστως τις γνωστικές λειτουργίες, χωρίς όμως να περιορίζονται σε αυτές. Συχνά επεκτείνονται στην κινητικότητα, στη συμπεριφορά, στην ψυχική σφαίρα και σε λειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η εμφάνιση αυτών των επιπρόσθετων συμπτωμάτων είναι που τη διακρίνει από τη νόσο Alzheimer και τις συναφείς παθήσεις.

Ωστόσο, δεν έχουν όλοι οι ασθενείς τα ίδια συμπτώματα, ούτε εμφανίζονται πάντα με την ίδια σειρά. Στα αρχικά στάδια, όταν η κλινική εικόνα είναι ατελής, η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη.

1. Γνωστικά συμπτώματα

Η προοδευτική έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών είναι το βασικό και αναπόσπαστο χαρακτηριστικό όλων των ασθενών. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Αδυναμία προσοχής και συγκέντρωσης
• Δυσκολία στον προγραμματισμό, στην ικανότητα λήψης αποφάσεων και στην επίλυση προβλημάτων
• Διαταραχή της αντίληψης του χώρου
• Διαταραχή της μνήμης

Σε αντίθεση με τη νόσο Alzheimer, όπου πολύ συχνά το πρώτο σύμπτωμα είναι η διαταραχή της μνήμης για πρόσφατα γεγονότα, στην άνοια σωματιδίων Lewy, συχνά έπεται των υπόλοιπων γνωστικών συμπτωμάτων.

2. Διακυμάνσεις της προσοχής και της εγρήγορσης

Στην πλειοψηφία των ασθενών, αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια της νόσου επεισόδια έντονης υπνηλίας, σύγχυσης, μη ανταπόκρισης σε εξωτερικά ερεθίσματα και αποδιοργανωμένης συμπεριφοράς. Τα επεισόδια αυτά μπορεί να είναι καθημερινά και η διάρκειά τους ποικίλλει από λίγα λεπτά έως αρκετές ώρες.

3. Οπτικές ψευδαισθήσεις

Αν και οπτικές ψευδαισθήσεις συμβαίνουν στα πλαίσια και άλλων νευροεκφυλιστικών παθήσεων, στην άνοια σωματιδίων Lewy είναι χαρακτηριστικά ζωηρές, επίμονες και παρατηρούνται στο 60–70% των ασθενών. Πολλές φορές εμφανίζονται στα πρώιμα στάδια. Ποικίλλουν από απλά, φευγαλέα σχήματα στο οπτικό πεδίο, μέχρι καλοσχηματισμένες εικόνες ζώων ή ανθρώπων (συχνά πρόκειται για συγγενείς που έχουν αποβιώσει). Ενίοτε οι ασθενείς «μιλούν» ή «φωνάζουν» στα πρόσωπα αυτά. Ψευδαισθήσεις που αφορούν τις άλλες αισθήσεις (γευστικές, οσφρητικές, απτικές) μπορούν επίσης να εμφανιστούν, αλλά είναι πολύ σπανιότερες από τις οπτικές.

4. Παρκινσονισμός

Με τον όρο αυτό αποδίδονται συμπτώματα που μοιάζουν με εκείνα της νόσου Parkinson:

• Βραδύτητα στις κινήσεις
• Τρέμουλο
• Μυικη δυσκαμψία
• Δυσκολία στη βάδιση, αστάθεια και πτώσεις

5. Διαταραχή του ύπνου REM

Πρόκειται περί μιας ιδιαίτερης διαταραχής του ύπνου, η οποία ωστόσο δεν παρατηρείται μόνο στην άνοια με σωμάτια Lewy. Φυσιολογικά, κατά τη φάση του ύπνου που ονομάζεται REM (από το Rapid Eye Movements), ο μυικός τόνος χάνεται με αποτέλεσμα οι περισσότεροι μυς να «παραλύουν». Στην διαταραχή αυτή η μυική δραστηριότητα διατηρείται, με αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια των ονείρων τα άτομα να κάνουν απότομες κινήσεις, να «κλωτσούν», να μιλούν ή να φωνάζουν. Στην ουσία εκδραματίζουν τα όνειρά τους. Τα συμπτώματα αυτά, ενίοτε οδηγούν σε τραυματισμό των ίδιων των ασθενών ή των συντρόφων τους.

6. Ευαισθησία στα νευροληπτικά φάρμακα

Τα νευροληπτικά χρησιμοποιούνται ευρέως για την αντιμετώπιση νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων σε διάφορες μορφές άνοιας. Μία από τις κυριότερες παρενέργειές τους είναι η πρόκληση συμπτωμάτων που μοιάζουν με Parkinson. Οι ασθενείς με άνοια σωματιδίων Lewy είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι σ’ αυτές τις παρενέργειες: ενδέχεται να αναπτύξουν οξέως σοβαρά συμπτώματα παρκινσονισμού, με παράλληλη επιδείνωση των γνωστικών λειτουργιών και του επιπέδου συνείδησης, ακόμα και μετά από σχετικά μικρές δόσεις.

7. Συμπτώματα δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος

Το αυτόνομο νευρικό σύστημα ρυθμίζει λειτουργίες όπως η αρτηριακή πίεση, ο καρδιακός ρυθμός, η λειτουργία της κύστης, η λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος, κ.ά. Αρκετοί ασθενείς με άνοια σωματιδίων Lewy αναπτύσσουν ορθοστατική υπόταση, διαταραχές της ούρησης και δυσκοιλιότητα.

8. Συμπεριφορικά και ψυχολογικά συμπτώματα

Όπως και στη νόσο Alzheimer, διαταραχές της συμπεριφοράς, της σκέψης και του συναισθήματος συμβαίνουν συχνά στην άνοια σωματιδίων Lewy. Τα συμπτώματα αυτά ταλαιπωρούν τους ασθενείς, υποβαθμίζουν την ποιότητα ζωής τους και αποτελούν πηγή έντονου στρες για τους φροντιστές. Συνήθη προβλήματα είναι τα ακόλουθα:

• Κατάθλιψη
• Απάθεια
• Άγχος
• Παραληρητικές ιδέες, οι οποίες μερικές φορές συνοδεύονται από επιθετική συμπεριφορά

Πού οφείλεται η άνοια με σωμάτια Lewy;

Τι μεταβολές συμβαίνουν στον εγκέφαλο;

Όπως αναφέρθηκε, η άνοια με σωμάτια Lewy είναι μια νευροεκφυλιστική νόσος. Αυτό σημαίνει ότι στον εγκέφαλο αναπτύσσονται προοδευτικά (επί έτη) μοριακές και κυτταρικές αλλοιώσεις, οι οποίες οδηγούν σε σταδιακή καταστροφή των νευρικών κυττάρων. Παράλληλα με την απώλεια νευρώνων, μειώνονται τα «επίπεδα» διαφόρων νευροδιαβιβαστών (μορίων τα οποία χρησιμοποιούν οι νευρώνες για να επικοινωνούν μεταξύ τους), όπως της ακετυλοχολίνης και της ντοπαμίνης.

Στο εσωτερικό πολλών νευρικών κυττάρων που δεν έχουν νεκρωθεί, αναπτύσσονται χαρακτηριστικές σφαιρικές μικροσκοπικές δομές, οι οποίες ονομάζονται σωμάτια Lewy. Παίρνουν την ονομασία τους από το νευρολόγο Dr Friedrich Lewy, ο οποίος τα περιέγραψε για πρώτη φορά το 1912. Ωστόσο, ο ασθενής στον εγκέφαλο του οποίου βρέθηκαν τα σωμάτια Lewy δεν έπασχε από άνοια, αλλά από τη νόσο Parkinson. Έτσι, για πολλές δεκαετίες, τα σωμάτια αυτά θεωρούνταν χαρακτηριστικά της νόσου Parkinson, η οποία ταυτιζόταν σχεδόν αποκλειστικά με κινητικές διαταραχές. Καθώς το φάσμα συμπτωματολογίας της Parkinson άρχισε να ερευνάται εντονότερα, έγινε φανερό ότι αρκετοί πάσχοντες αναπτύσσουν άνοια μετά από κάποια χρόνια (η άνοια της Parkinson), ενώ υπάρχουν και ασθενείς στους οποίους η άνοια προηγείται ή εμφανίζεται ταυτόχρονα με τον παρκινσονισμό (η άνοια σωματιδίων Lewy).

Και οι τρεις αυτές καταστάσεις (νόσος Parkinson – άνοια της Parkinson – άνοια σωματιδίων Lewy) χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη σωματιδίων Lewy στο νευρικό σύστημα. H διαφορά στα συμπτώματά τους πιθανώς οφείλεται στη διαφορετική κατανομή των σωματιδίων Lewy στις περιοχές του εγκεφάλου. Εάν εμφανιστούν στις περιοχές που ρυθμίζουν την κίνηση, προκύπτει εικόνα παρκινσονισμού, ενώ αν εμφανιστούν στο φλοιό του εγκεφάλου προκύπτει άνοια. Ωστόσο, τα σωματίδια Lewy δεν είναι οι μοναδικές μεταβολές που συμβαίνουν στον εγκέφαλο.

Πού οφείλονται αυτές οι μεταβολές;

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η ακριβής αιτία που οδηγεί στις νευροεκφυλιστικές διεργασίες δεν είναι γνωστή. Εξαίρεση αποτελούν σπάνιες περιπτώσεις οι οποίες οφείλονται αποκλειστικά σε γενετικές μεταλλάξεις.

Το πρώτο γονίδιο που συνδέθηκε με τα σωμάτια Lewy ήταν το SNCA, το οποίο κωδικοποιεί την πρωτεΐνη α-συνουκλεΐνη (α-synuclein). Η πρώτη παθογόνος μετάλλαξη στο SNCA ανευρέθη σε οικογένειες με νόσο Parkinson πρωίμου ενάρξεως. Αμέσως μετά, διαπιστώθηκε ότι η α-συνουκλείνη αποτελεί σημαντικό συστατικό των σωματιδίων Lewy.

Μεταγενέστερες μελέτες έδειξαν ότι ο τριπλασιασμός του γονιδίου αυτού σε κάποιες οικογένειες (εξαιρετικά σπάνιο), οδηγεί σε εμφάνιση άνοιας σωματιδίων Lewy. Αυτό το εύρημα ενίσχυσε ακόμα περισσότερο τη συγγένεια της νόσου Parkinson με την άνοια σωματιδίων Lewy, καθώς έδειξε ότι διαφορετικές μεταλλάξεις στο ίδιο γονίδιο μπορούν να προκαλέσουν τη μία ή την άλλη πάθηση.

Ωστόσο, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών (είτε Parkinson, είτε άνοιας σωματιδίων Lewy), το γονίδιο της α-συνουκλείνης δεν φέρει μεταλλάξεις. Επιπρόσθετα, οι περισσότερες περιπτώσεις άνοιας σωματιδίων Lewy εμφανίζονται σποραδικά (χωρίς θετικό οικογενειακό ιστορικό).

Η κρατούσα αντίληψη είναι ότι, η άνοια σωματιδίων Lewy έχει πολυπαραγοντική αιτιολογία: προκύπτει δηλαδή ως αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης διάφορων παραγόντων, γενετικών και περιβαλλοντικών.

Πώς γίνεται η διάγνωση της άνοιας με σωμάτια Lewy;

Όπως και για τις περισσότερες νευροεκφυλιστικές μορφές άνοιας, έτσι και για την άνοια με σωμάτια Lewy, δεν υπάρχει μία απλή εξέταση η οποία να αρκεί για να θέσει τη διάγνωση. Η τυπική διαγνωστική προσέγγιση γίνεται με συστηματοποιημένο τρόπο στο νευρολογικό ιατρείο και περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

1. Λεπτομερές ιστορικό και κλινική εξέταση

Αποτελεί το πιο σημαντικό τμήμα της διαγνωστικής διαδικασίας. Αξιολογείται το είδος και η βαρύτητα των συμπτώματων, η χρονική τους εξέλιξη και οι επιπτώσεις τους στην καθημερινότητα. Οι γνωστικές λειτουργίες, η έκταση των πιθανών συμπεριφορικών-ψυχιατρικών συμπτωμάτων και η λειτουργικότητα, εκτιμώνται συνήθως με τη χρήση προτυποποιημένων κλιμάκων. Η συνεισφορά μελών της οικογένειας στη διαδικασία αυτή είναι σημαντική, καθώς παρέχουν πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη διακυμάνσεων, οπτικών ψευδαισθήσεων και διαταραχών στον ύπνο, στοιχεία που είναι χαρακτηριστικά της άνοιας σωματιδίων Lewy.

2. Εξετάσεις αίματος

Συστήνονται για την αναζήτηση πιθανών αναστρέψιμων καταστάσεων οι οποίες ενδέχεται να μιμούνται τα συμπτώματα της άνοιας με σωμάτια Lewy. Οι βασικές εξετάσεις είναι οι εξής:

• γενική αίματος
• βιοχημικές
• επίπεδα βιταμίνης Β12
• θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH)

3. Απεικονιστικές εξετάσεις

Στην αρχική εκτίμηση της έκπτωσης των γνωστικών λειτουργιών, διενεργείται συνήθως αξονική ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Αν και στην άνοια σωματιδίων Lewy τα απεικονιστικά ευρήματα είναι, σε γενικές γραμμές, μη ειδικά, η μαγνητική τομογραφία ενδέχεται να βοηθήσει στη διάκρισή της από άλλες μορφές άνοιας.

4. Σπινθηρογράφημα βασικών γαγγλίων με Ioflupane (DaT-Scan)

Η εξέταση αυτή διενεργείται σε εργαστήρια πυρηνικής ιατρικής. Περιλαμβάνει τη χορήγηση ενός ραδιοφαρμάκου, το οποίο συνδέεται με μόρια (τους μεταφορείς ντοπαμίνης) που βρίσκονται σε μεγάλη συγκέντρωση σε μια περιοχή του εγκεφάλου που ονομάζεται “βασικά γάγγλια”. Η ακτινοβολία του φαρμάκου καταγράφεται από ειδικές κάμερες και παρέχει πληροφορίες για το πλήθος των μεταφορέων ντοπαμίνης. Στην άνοια με σωμάτια Lewy, το DaT–Scan είναι συνήθως παθολογικό. Ωστόσο, υπάρχουν και άλλες νευροεκφυλιστικές παθήσεις με παρόμοια παθολογικά ευρήματα στο DaT-Scan. Δεν πραγματοποιείται ως έλεγχος ρουτίνας.

Πώς αντιμετωπίζεται η άνοια με σωμάτια Lewy;

Η θεραπευτική αντιμετώπιση κάθε άνοιας περιλαμβάνει φαρμακευτικές και μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις. Στην όλη διαδικασία, σημαντικό ρόλο παίζει η οικογένεια: τα μέλη της επωμίζονται τη φροντίδα του ασθενούς, επιτηρούν τη λήψη των φαρμάκων και συνεργάζονται με τον νευρολόγο για την τροποποίηση της αγωγής καθώς τα συμπτώματα μεταβάλλονται.

Όπως αναφέρθηκε στην εισαγωγή, δεν υπάρχει μέχρι στιγμής «ριζική» θεραπεία για την άνοια με σωμάτια Lewy. Υπάρχουν ωστόσο αποτελεσματικές θεραπείες, οι οποίες βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών και κατ’ επέκταση και των φροντιστών.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνηθέστερα είναι τα εξής:

1. Αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης

Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής, δρουν αυξάνοντας τη δραστηριότητα ενός νευροδιαβιβαστή που ονομάζεται ακετυλοχολίνη. Το χολινεργικό σύστημα κατέχει σημαντικό ρόλο στη λειτουργία της μνήμης και της συγκέντρωσης. Αν και αρχικά αναπτύχθηκαν για την αντιμετώπιση της νόσου Alzheimer, είναι αποτελεσματικά και στην άνοια με σωμάτια Lewy.

• Οι αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης φαίνεται ότι εκτός από τη βελτίωση των γνωστικών συμπτωμάτων, οδηγούν και σε βελτίωση των διακυμάνσεων και των συμπεριφορικών συμπτωμάτων (συμπεριλαμβανομένων των οπτικών ψευδαισθήσεων).
• Η αναμενόμενη βελτίωση στις νοητικές λειτουργίες και στη λειτουργικότητα είναι, κατά μέσο όρο, μικρή. Ορισμένοι ασθενείς ενδέχεται να βελτιωθούν σημαντικά, ενώ κάποιοι άλλοι ελάχιστα. Δεν υπάρχει τρόπος να προβλεφθεί η ανταπόκριση. Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της εξατομίκευσης της θεραπείας και της ανά τακτά χρονικά διαστήματα αξιολόγησης του οφέλους.
• Οι κυριότερες παρενέργειες είναι τα γαστρεντερικά ενοχλήματα (ναυτία, έμετοι και διάρροια), τα οποία συνήθως υποχωρούν μετά από 1-2 εβδομάδες θεραπείας. Σε πολύ μικρό ποσοστό μπορεί να προκληθεί συμπτωματική βραδυκαρδία.
• Οι εγκεκριμένοι αναστολείς χολινεστεράσης είναι η ριβαστιγμίνη, η δονεπεζίλη και η γκαλανταμίνη.

2. Αντιψυχωσικά (νευροληπτικά)

Τα αντιψυχωσικά χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της διέγερσης, της επιθετικότητας, των παραληρητικών ιδεών και των οπτικών ψευδαισθήσεων. Η κύρια δράση τους γίνεται μέσω του αποκλεισμού των υποδοχέων της ντοπαμίνης και της σεροτονίνης.

• Τα αντιψυχωσικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση και για όσο το δυνατόν μικρότερο χρονικό διάστημα
• Η χρήση τους στην άνοια με σωμάτια Lewy θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή, καθώς ορισμένοι ασθενείς ενδέχεται να παρουσιάσουν απότομη επιδείνωση της κινητικότητας, των γνωστικών λειτουργιών και του επιπέδου συνείδησης.
• Η αποτελεσματικότητα και η αναγκαιότητα συνέχισής τους θα πρέπει να εξετάζονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα
• Προτιμάται η χρήση των νεότερων, άτυπων αντιψυχωσικών (όπως για παράδειγμα η κουετιαπίνη, η ολανζαπίνη ή η ρισπεριδόνη), τα οποία σχετίζονται με μικρότερο κίνδυνο επιδείνωσης της κινητικότητας συγκριτικά με τα παλαιότερα.

3. Αντιπαρκινσονικά

Τα αντιπαρκινσονικά χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των κινητικών συμπτωμάτων και δρουν στο ντοπαμινεργικό σύστημα του εγκεφάλου. Σε αντίθεση με τα αντιψυχωσικά, ενδέχεται να επιδεινώσουν τις οπτικές ψευδαισθήσεις και τις παραληρητικές ιδέες. Για το λόγο αυτό, η χρήση τους γίνεται με προσεκτική σταδιακή τιτλοποίηση, ώστε να βρεθεί η αποτελεσματικότερη δοσολογία με τις λιγότερες παρενέργειες.

Από τις υπάρχουσες κατηγορίες αντιπαρκινσονικών φαρμάκων, η L-DOPA έχει το μεγαλύτερο όφελος στην κινητικότητα και προτιμάται από τους ντοπαμινεργικούς αγωνιστές (είναι λιγότερο αποτελεσματικοί και σχετίζονται με μεγαλύτερο κίνδυνο επιδείνωσης των ψευδαισθήσεων).

Διαβάστε περισσότερα σχετικά με την ολοκληρωμένη αντιμετώπιση της άνοιας.