Αντιμετώπιση της άνοιας: αναστρέψιμη ή μη-αναστρέψιμη;
Άνοια (Dementia) ονομάζεται η παθολογική κατάσταση κατά την οποία εκπίπτουν οι νοητικές λειτουργίες: για παράδειγμα η μνήμη, ο λόγος, η αντίληψη ή η κρίση. Με τον όρο “άνοια”, όμως, δεν προσδιορίζεται η αιτιολογία των συμπτωμάτων. Πρόκειται περί ενός γενικού, περιγραφικού όρου, ο οποίος πολλές φορές χρησιμοποιείται ως συνώνυμο της νόσου Alzheimer. Ωστόσο, αν και η νόσος Alzheimer αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία άνοιας, συνιστώντας περίπου το 60% των περιπτώσεων, δεν είναι η μοναδική. Το υπόλοιπο 40% οφείλεται σε αρκετές διαφορετικές νοσολογικές οντότητες.
Γράφει ο νευρολόγος Ανδρέας Π. Μούστρης
Κατηγορία: Μνήμη & Άνοια
Συζητώντας για την αντιμετώπιση των διαφόρων μορφών άνοιας, γίνεται προφανές ότι η εκάστοτε παρέμβαση εξαρτάται πρωτίστως από την υποκείμενη αιτιολογία. Κατ’ επέκταση, από τη σκοπιά της θεραπευτικής, οι άνοιες μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε δύο ομάδες: εκείνες για τις οποίες υπάρχει αιτιολογική θεραπεία (αναστρέψιμες) και εκείνες για τις οποίες δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία (μη-αναστρέψιμες).
Οι αναστρέψιμες μορφές άνοιας συνιστούν περίπου το 10% όλων των νέων περιπτώσεων. Παραδείγματα αποτελούν οι άνοιες που οφείλονται σε υποθυρεοειδισμό, έλλειψη βιταμινών ή υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης. Στο παρόν άρθρο, δεν θα αναλυθεί η αντιμετώπιση των αναστρέψιμων ανοιών.
Οι μη-αναστρέψιμες μορφές συνιστούν την πλειοψηφία των περιπτώσεων. Πιο συγκεκριμένα, το μεγαλύτερο ποσοστό των μη-αναστρέψιμων ανοιών οφείλεται σε τέσσερις παθήσεις: τη νόσο Alzheimer, την αγγειακή άνοια, την άνοια με σωμάτια Lewy και τη μετωποκροταφική άνοια.
Αν και για τις μη-αναστρέψιμες μορφές δεν υπάρχει μέχρι στιγμής ριζική θεραπεία, υπάρχουν ουσιαστικές παρεμβάσεις που μπορούν να βελτιώσουν τα συμπτώματα. Η θεραπεία αυτή ονομάζεται συμπτωματική και μπορεί να συμβάλλει στη διατήρηση της λειτουργικότητας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, καθώς και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Τα καλύτερα αποτελέσματα εμφανίζονται όταν η φαρμακευτική αγωγή συνδυάζεται με μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις και με υποστηρικτικό οικογενειακό περιβάλλον.
Γενικές αρχές θεραπείας των μη-αναστρέψιμων ανοιών
Οι σημαντικότερες γενικές αρχές αντιμετώπισης των μη-αναστρέψιμων ανοιών είναι οι εξής:
Α. Η έγκαιρη και αιτιολογική διάγνωση έχει σημασία
Όσο πιο έγκαιρα γίνεται η διάγνωση και ξεκινά η θεραπεία, τόσο καλύτερα είναι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Ακόμα και στην περίπτωση μη-αναστρέψιμων μορφών άνοιας, η αιτιολογική διάγνωση (η διάκριση του τύπου της άνοιας) έχει σημασία για το συνολικό θεραπευτικό αποτέλεσμα και την αποφυγή δυσάρεστων επιπλοκών.
Β. Εξατομίκευση της θεραπείας
Η φαρμακευτική αγωγή δεν οδηγεί σε θεαματικά αποτελέσματα, ενώ χρειάζεται συνήθως τροποποίηση καθώς η νόσος εξελίσσεται. Η εκτίμηση του θεραπευτικού οφέλους και των ενδεχόμενων φαρμακευτικών παρενεργειών απαιτεί συνεργασία των φροντιστών με το νευρολόγο, ώστε να ανευρίσκεται κάθε φορά η βέλτιστη λύση. Ως εκ τούτου, η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται και να προσαρμόζεται στα ιδιαίτερα προβλήματα του ασθενούς και στις ανάγκες της οικογένειας.
Γ. Ρύθμιση καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου
Η διατήρηση, όσο το δυνατόν, καλύτερης γενικότερης υγείας, είναι σημαντική για την πορεία της άνοιας. Οι γνωστοί καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου (αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία και κάπνισμα) θα πρέπει να ελέγχονται όσο καλύτερα γίνεται.
Δ. Προσοχή στη λήψη φαρμάκων
Οι ασθενείς με άνοια είναι πιο ευάλωτοι στις γνωστικές παρενέργειες διαφόρων φαρμάκων από τον υπόλοιπο πληθυσμό. Η λήψη σκευασμάτων (συμπεριλαμβανομένων μη φαρμακευτικών συμπληρωμάτων) θα πρέπει να εξορθολογίζεται σε συνεργασία με το νευρολόγο και να επιβλέπεται από τους φροντιστές.
Ε. Οξέα συγχυτικά επεισόδια
Η συνήθης πορεία στις μη-αναστρέψιμες μορφές άνοιας, χαρακτηρίζεται από βραδεία, προοδευτική επιδείνωση, σε διάστημα αρκετών ετών. Ο ρυθμός επιδείνωσης διαφέρει από άτομο σε άτομο. Ωστόσο, οι ασθενείς με άνοια είναι ιδιαίτερα ευπαθείς στην ανάπτυξη οξέων επεισοδίων σύγχυσης (ονομάζονται αλλιώς και ντελίριο). Τα επεισόδια αυτά, συχνά απαιτούν νοσηλεία και αποτελούν πηγές ιδιαίτερης καταπόνησης, τόσο για τους ίδιους τους ασθενείς, όσο και για τους φροντιστές. Συνήθως προκαλούνται από λοιμώξεις, φάρμακα, μεταβολικές απορρυθμίσεις και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Αν και δεν μπορούν να προλαμβάνονται πάντα, η οικογένεια μπορεί να μειώσει την επίπτωσή τους, επιβλέποντας τη λήψη φαρμάκων και φροντίζοντας για την αντιμετώπιση των γενικότερων προβλημάτων υγείας που, ενδεχομένως, υπάρχουν.
ΣΤ. Αντιμετώπιση της κατάθλιψης
Καταθλιπτικά συμπτώματα εμφανίζονται συνολικά σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 50% των ασθενών κατά την πορεία της νόσου. Εκτός από τις συναισθηματικές και συμπεριφορικές διαταραχές που προκαλεί, η κατάθλιψη μπορεί να οδηγήσει επιπρόσθετα σε επιβάρυνση των γνωστικών συμπτωμάτων. Η αναζήτηση καταθλιπτικών συμπτωμάτων κατά την πορεία της άνοιας θα πρέπει να γίνεται ενεργά, καθώς η αντιμετώπισή τους αποτελεί σημαντικό θεραπευτικό στόχο.
Φαρμακευτική θεραπεία για τα γνωστικά συμπτώματα
Όπως αναφέρθηκε, δεν υπάρχει μέχρι στιγμής αποδεδειγμένη θεραπεία η οποία καθυστερεί την εξέλιξη των υποκείμενων παθολογικών διεργασιών που χαρακτηρίζουν τις νευροεκφυλιστικές μορφές άνοιας. Οι υπάρχουσες θεραπευτικές παρεμβάσεις δρουν βελτιώνοντας τα συμπτώματα. Αυτό επιτυγχάνεται παρεμβαίνοντας στα νευρωνικά κυκλώματα που δεν έχουν ακόμα καταστραφεί, τροποποιώντας τη λειτουργία τους κατά τρόπο που εκμεταλλεύεται τους μηχανισμούς εφεδρείας και βιολογικής προσαρμογής. Ωστόσο, καθώς με την πάροδο των ετών οι αλλοιώσεις στον εγκέφαλο γίνονται ολοένα και πιο εκτεταμένες, οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί που κινητοποιήθηκαν καθίστανται λιγότερο αποτελεσματικοί και η κλινική εικόνα επιδεινώνεται.
Τα εγκεκριμένα φάρμακα για τη θεραπεία της νόσου Alzheimer είναι τα εξής:
A. Αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης
Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής (acetylcholinesterase inhibitors), δρουν αυξάνοντας τη δραστηριότητα ενός νευροδιαβιβαστή που ονομάζεται ακετυλοχολίνη. Το χολινεργικό σύστημα κατέχει σημαντικό ρόλο στη λειτουργία της μνήμης και της συγκέντρωσης (φάρμακα με αντιχολινεργική δράση μπορεί να οδηγήσουν σε συμπτώματα που μοιάζουν με αρχόμενη άνοια).
- Είναι αποτελεσματικά φάρμακα στο ήπιας και μέτριας βαρύτητας στάδιο της νόσου Alzheimer.
- Η βελτίωση στις νοητικές λειτουργίες και στη λειτουργικότητα των ασθενών είναι, κατά μέσο όρο, μικρή. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να βελτιωθούν σημαντικά, ενώ κάποιοι άλλοι ελάχιστα. Δεν υπάρχει τρόπος να προβλεφθεί η ανταπόκριση. Τα στοιχεία αυτά υπογραμμίζουν τη σημασία της εξατομίκευσης της θεραπείας και της αξιολόγησης του οφέλους, ανά τακτά χρονικά διαστήματα.
- Οι κυριότερες παρενέργειες είναι τα γαστρεντερικά ενοχλήματα (ναυτία, έμετοι και διάρροια), τα οποία συνήθως υποχωρούν μετά από 1-2 εβδομάδες θεραπείας. Σε πολύ μικρό ποσοστό, μπορεί να προκληθεί συμπτωματική βραδυκαρδία.
- Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν βελτίωση των νοητικών λειτουργιών και σε μη-Alzheimer μορφές άνοιας.
- Ενδέχεται να βελτιώσουν σε κάποιο βαθμό και ορισμένα συμπεριφορικά-ψυχιατρικά συμπτώματα, όπως η απάθεια και οι οπτικές ψευδαισθήσεις. Εξαίρεση αποτελεί η μετωποκροταφική άνοια, για την οποία υπάρχουν ενδείξεις επιδείνωσης της συμπεριφοράς με τη λήψη αναστολέων χολινεστεράσης.
- Οι εγκεκριμένοι αναστολείς χολινεστεράσης είναι οι εξής:
- Ριβαστιγμίνη (rivastigmine)
- Δονεπεζίλη (donepezil)
- Γκαλανταμίνη (galantamine)
Β. Μεμαντίνη
Η μεμαντίνη (memantine), ασκεί τις δράσεις της κυρίως στο γλουταμινεργικό σύστημα του εγκεφάλου. Το σύστημα αυτό εμπλέκεται σε μια πληθώρα λειτουργιών, μεταξύ των οποίων συγκαταλέγονται η μνήμη και η μάθηση.
- Όπως και στην περίπτωση των αναστολέων χολινεστεράσης, η αναμενόμενη βελτίωση στις νοητικές λειτουργίες και στη λειτουργικότητα των ασθενών είναι, κατά μέσο όρο, μικρή.
- Η μεμαντίνη είναι αποτελεσματική στη μέτρια έως σοβαρή άνοια της νόσου Alzheimer.
- Η κυριότερη παρενέργειά της είναι η ζάλη.
Aντιμετώπιση των συμπεριφορικών και ψυχολογικών συμπτωμάτων
Τα συμπεριφορικά και ψυχολογικά συμπτώματα είναι εξαιρετικά συνήθη στις διάφορες μορφές άνοιας. Κατά τη διάρκεια της νόσου, περισσότερο από το 90% των ασθενών θα αναπτύξουν τουλάχιστον ένα τέτοιο σύμπτωμα. Μερικές φορές είναι ήπια και παροδικά. Πολλές φορές όμως, οδηγούν σε σημαντική υποβάθμιση της ποιότητας ζωής των ασθενών και αποτελούν πηγή σημαντικού στρες για την οικογένεια και τους φροντιστές.
Η αντιμετώπιση των συμπεριφορικών και ψυχολογικών συμπτωμάτων είναι πιο αποτελεσματική όταν έχει προηγηθεί σωστή διάγνωση της μορφής της άνοιας. Επίσης, ιδιαίτερη σημασία έχει η ολοκληρωμένη επισκόπηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς.
Η φαρμακευτική θεραπεία δεν είναι πάντα αναγκαία. Απλές παρεμβάσεις μπορούν μερικές φορές να οδηγήσουν σε ύφεση των συμπτωμάτων. Για παράδειγμα, η διατήρηση πηγής φωτός κατά τις βραδινές ώρες στο υπνοδωμάτιο, η διόρθωση της όρασης και η τοποθέτηση ακουστικών βαρηκοΐας, συχνά μειώνουν τα επεισόδια σύγχυσης-διέγερσης.
Απότομες μεταβολές της συμπεριφοράς, πολλές φορές οφείλονται σε λοιμώξεις (λοίμωξη αναπνευστικού, ουρολοίμωξη), αφυδάτωση ή πόνο. Με την αντιμετώπιση των τελευταίων, υποστρέφουν και τα συμπεριφορικά συμπτώματα. Ωστόσο, πολλές φορές η χορήγηση φαρμάκων είναι απαραίτητη, καθώς, είτε τα συμπτώματα είναι έντονα, είτε είναι επίμονα.
Α. Κατάθλιψη
Η κατάθλιψη μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική λειτουργική επιβάρυνση των ασθενών με άνοια και ως εκ τούτου, η αντιμετώπισή της είναι αναγκαία. Η θεραπεία γίνεται κατά προτίμηση με τη χρήση των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs), διότι τα παλαιότερα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν αντιχολινεργικές δράσεις οι οποίες ενδέχεται να επιδεινώσουν τα γνωστικά συμπτώματα. Εκτός από τις δράσεις τους στην κατάθλιψη, τα SSRIs ενδέχεται να βελτιώσουν και τα συμπτώματα άγχους ή απάθειας.
Β. Επιθετικότητα, διέγερση και ψευδαισθήσεις
Τα συμπτώματα αυτά ταλαιπωρούν ιδιαίτερα τους ασθενείς και τους φροντιστές. Η επιθετικότητα πολλές φορές συνδυάζεται με παραληρητικές ιδέες απειλητικού περιεχομένου. Η θεραπεία πρώτης γραμμής για σοβαρά επεισόδια διέγερσης και επιθετικότητας γίνεται με τη χρήση φαρμάκων που ανήκουν στην ομάδα των αντιψυχωσικών. Τα τελευταία έχουν κατευναστική δράση, συνδέονται όμως με αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες: υπνηλία, διαταραχές της κινητικότητας, επιδείνωση των γνωστικών συμπτωμάτων και αυξημένο κίνδυνο για πτώσεις. Για το λόγο αυτό, τα αντιψυχωσικά θα πρέπει να χορηγούνται μόνο όταν τα συμπεριφορικά συμπτώματα είναι έντονα, στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση και για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με άνοια σωματιδίων Lewy, οι οποίοι είναι εξαιρετικά ευάλωτοι στις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων.
Επισημαίνεται ότι οι ψευδαισθήσεις και οι παραληρητικές ιδέες δεν συνδυάζονται πάντα με επιθετικότητα και επικίνδυνη συμπεριφορά. Αν ο ασθενής και η οικογένεια δεν ταλαιπωρούνται από αυτές, η χρήση αντιψυχωσικών δεν είναι αναγκαία.
Γ. Διαταραχές του ύπνου
Οι διαταραχές του ύπνου είναι πολύ συχνές στην άνοια. Μπορούν να λάβουν τη μορφή δυσκολίας στην επέλευση του ύπνου ή συχνών αφυπνίσεων κατά τη διάρκεια της νύχτας (μερικές φορές με σύγχυση και άγχος). Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις, όπως, ενίσχυση της δραστηριότητας κατά τη διάρκεια της ημέρας και αποτροπή του μεσημεριανού ύπνου, είναι αρκετές φορές αποτελεσματικές. Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση υπναγωγών ή κατασταλτικών φαρμάκων. Αν συνυπάρχουν συμπτώματα διέγερσης τα οποία αντιμετωπίζονται με αντιψυχωσικά, τότε, συνήθως, βελτιώνεται και ο ύπνος με τα φάρμακα αυτά. Εναλλακτικά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μικρές δόσεις αντικαταθλιπτικών με κατασταλτική δράση, όπως η τραζοδόνη. Οι βενζοδιαζεπίνες (και τα συγγενικά Ζ-drugs) δεν αποτελούν σε γενικές γραμμές καλή μακροπρόθεσμη λύση. Επίσης, τα αντι-ισταμινικά θα πρέπει να αποφεύγονται, καθώς μπορούν να επηρεάσουν τις νοητικές λειτουργίες.
Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις
Υπάρχουν αρκετά δεδομένα που καταδεικνύουν ότι τα άτομα με άνοια πιθανώς ωφελούνται από μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις. Η πορεία της άνοιας φαίνεται ότι είναι καλύτερη όταν οι ασθενείς είναι κοινωνικά δραστήριοι, διατηρούν ικανοποιητικά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας (για παράδειγμα, καθημερινό περπάτημα) και επιδίδονται σε πνευματικές ασκήσεις (λαμβάνοντας πάντα υπόψη τους περιορισμούς της πάθησης). Επίσης, η μεσογειακή διατροφή πιθανώς έχει θετικές επιδράσεις στην πορεία της άνοιας.
