Αγγειακή άνοια

Τι είναι η αγγειακή άνοια;

Με το γενικό όρο άνοια αποδίδεται η εξασθένηση των νοητικών λειτουργιών σε βαθμό που να επηρεάζεται η καθημερινότητα και η ικανότητα για ανεξάρτητη διαβίωση. Η αγγειακή άνοια, είναι ο τύπος της άνοιας που οφείλεται σε βλάβες που προκύπτουν στον εγκέφαλο εξαιτίας μεταβολών στην παροχή αίματος και οξυγόνου διαμέσου των αγγείων που τον αρδεύουν.

Γράφει ο νευρολόγος Ανδρέας Π. Μούστρης
Κατηγορία: Μνήμη & άνοια

Ο εγκέφαλος καταναλώνει ενέργεια με εξαιρετικό ρυθμό. Αν και αποτελεί μόλις το 2% του βάρους του σώματος, λαμβάνει το 20% της καρδιακής παροχής. Είναι επίσης ιδιαίτερα ευπαθής στην έλλειψη ενέργειας: αρκούν λίγα λεπτά διακοπής της αιματικής ροής για να συμβούν μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις. Η κλινική έκφραση της διακοπής της αιματικής ροής σε μία περιοχή του εγκεφάλου, συνιστά ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Εκτός από τα κινητικά προβλήματα με τα οποία συνήθως σχετίζεται, ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ενδέχεται να επηρεάσει και τις νοητικές λειτουργίες. Ο βαθμός της νοητικής έκπτωσης εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, με κυριότερους την εντόπιση και την έκταση των βλαβών στον εγκέφαλο.

Η ετερογένεια στη βαρύτητα των γνωστικών συμπτωμάτων που προκύπτουν εξαιτίας αγγειακών παραγόντων, έχει οδηγήσει στην υιοθέτηση του όρου «αγγειακής αιτιολογίας γνωστική έκπτωση» (Vascular Cognitive Impairment). Στη μία πλευρά του φάσματος περιλαμβάνονται καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από ήπια εξασθένηση μίας ή ενδεχομένως περισσότερων γνωστικών λειτουργιών, ενώ στην αντιδιαμετρική πλευρά βρίσκεται η σοβαρή έκπτωση που χαρακτηρίζει την αγγειακή άνοια.

Πόσο συχνή είναι η αγγειακή άνοια;

Η αγγειακή άνοια είναι η 2η συχνότερη μορφή άνοιας μετά τη νόσο Alzheimer.

• αποτελεί περίπου το 20% όλων των περιπτώσεων άνοιας.
• Συνήθως εμφανίζεται σε ηλικίες άνω των 65 ετών.
• Δεν είναι σπάνια η συνύπαρξή της με τη νόσο Alzheimer (μια κατάσταση που ονομάζεται «μικτή άνοια»).

Πού οφείλεται η αγγειακή άνοια;

Η αγγειακή άνοια είναι αποτέλεσμα μείωσης ή διακοπής της αιματικής ροής σε περιοχές του εγκεφάλου και επακόλουθης νέκρωσης των νευρικών κυττάρων. Ουσιαστικά, οι μηχανισμοί της είναι παρόμοιοι με των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, με τα οποία έχει κοινούς παράγοντες κινδύνου:

• Υπερλιπιδαιμία
• Αρτηριακή υπέρταση
• Κάπνισμα
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Κολπική μαρμαρυγή

Οι περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται σποραδικά: δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό που να υποδηλώνει τη σαφή συμμετοχή γενετικών παραγόντων. Ωστόσο, υπάρχουν σπάνιες μορφές αγγειακής άνοιας, οι οποίες σχετίζονται με κληρονομικές παθήσεις των αγγείων. Η συχνότερη εξ αυτών είναι ενδεχομένως η CADASIL, η οποία οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο NOTCH3 και τυπικά εμφανίζεται σε νεότερες ηλικίες.

Ποιοι είναι οι μηχανισμοί της αγγειακής άνοιας;

Με βάση τους υποκείμενους μηχανισμούς, η αγγειακή άνοια μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ως εξής:

1. Άνοια που προκύπτει μετά από μονήρες αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Κατά κανόνα, ένα μεμονωμένο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο δεν οδηγεί σε σοβαρή έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών. Άνοια μπορεί να προκύψει όταν το έμφρακτο είναι ιδιαίτερα εκτεταμένο, κάτι που συνοδεύεται πάντα από επιπρόσθετα νευρολογικά συμπτώματα (αδυναμία, διαταραχές της όρασης, κ.ά). Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις μικρών σε έκταση εμφράκτων, τα οποία συμβαίνουν σε περιοχές του εγκεφάλου με ιδιαίτερη σημασία για τη λειτουργία των γνωστικών λειτουργιών (ονομάζονται και «στρατηγικά» έμφρακτα).

2. Άνοια που προκύπτει μετά από πολλαπλά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια

Ονομάζεται και πολυεμφρακτικού τύπου άνοια. Στις περιπτώσεις αυτές κάθε μεμονωμένο έμφρακτο είναι περιορισμένης έκτασης και δεν αρκεί για να οδηγήσει σε άνοια. Καθώς όμως συμβαίνουν νέα επεισόδια, καταστρέφονται ολοένα και μεγαλύτερες περιοχές του εγκεφάλου, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση ικανού βαθμού βλάβης ώστε να επηρεαστούν οι γνωστικές λειτουργίες. Πολλές φορές, η επιδείνωση ακολουθεί κλιμακωτή πορεία (κάθε «σκαλοπάτι» επιδείνωσης αντιπροσωπεύει ένα νέο τέτοιο επεισόδιο).

3. Άνοια που οφείλεται σε στένωση ή απόφραξη μικρών αρτηριών του εγκεφάλου

Ονομάζεται και νόσος Binswanger ή υποφλοιώδης αρτηριοσκληρυντική άνοια. Στις περιπτώσεις αυτές προκαλείται χρόνια ισχαιμία σε περιοχές του εγκεφάλου οι οποίες αρδεύονται από μικρά σε μέγεθος αγγεία. Τα συμπτώματα σε αυτή τη μορφή τυπικά επιδεινώνονται βαθμιαία, κατά τρόπο παρόμοιο με εκείνο της νόσου Alzheimer.

Ποια είναι τα συνήθη συμπτώματα της αγγειακής άνοιας;

Η αγγειακή άνοια είναι μια ετερογενής κλινική οντότητα. Το είδος, η βαρύτητα και η χρονική εξέλιξη των συμπτωμάτων, ποικίλλουν από άτομο σε άτομο. Όπως και με τις υπόλοιπες μορφές άνοιας, τα συμπτώματα δεν περιορίζονται στις γνωστικές λειτουργίες.

1. Γνωστικά συμπτώματα

• Διαταραχή της μνήμης: συνήθως αφορά εντονότερα αυτοβιογραφικά γεγονότα του πρόσφατου παρελθόντος. Κατά κανόνα, είναι μικρότερης βαρύτητας από την έκπτωση της μνήμης που παρατηρείται στη νόσο Alzheimer
• Διαταραχή του λόγου: όταν η αγγειακή άνοια ακολουθεί ισχαιμικά επεισόδια στις περιοχές του εγκεφάλου που σχετίζονται με την κατανόηση ή την παραγωγή του λόγου, μπορεί να προκύψουν σοβαρά ελλείμματα (συμπτώματα αφασίας ή δυσφασίας)
• Διαταραχή της προσοχής και της συγκέντρωσης
• Δυσκολία στο σχεδιασμό και στη λήψη αποφάσεων
• Διαταραχή της κρίσης
• Διαταραχή του προσανατολισμού στο χώρο και στο χρόνο
• Ψυχοκινητική επιβράδυνση

2. Συμπεριφορικά και ψυχολογικά συμπτώματα

• Κατάθλιψη
• Συναισθηματική ακράτεια (ανάρμοστο γέλιο ή κλάμα)
• Άγχος και ευερεθιστότητα
• Παραληρητικές ιδέες
• Ψευδαισθήσεις
• Απάθεια

3. Άλλα νευρολογικά συμπτώματα

• Δυσαρθρία και δυσκαταποσία
• Διαταραχή της βάδισης και αστάθεια
• Διαταραχές της ούρησης (ακράτεια)

Πώς γίνεται η διάγνωση της αγγειακής άνοιας;

Η διαγνωστική προσέγγιση μιας πιθανής αγγειακής άνοιας γίνεται με συστηματοποιημένο τρόπο στο νευρολογικό ιατρείο. Περιλαμβάνει μια σειρά από βήματα, τα οποία έχουν ως στόχο την αξιολόγηση των συμπτωμάτων, τη συσχέτισή τους με το ιστορικό και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, καθώς και τον αποκλεισμό καταστάσεων που μιμούνται την αγγειακή άνοια.

Ενίοτε υπάρχει σαφές ιστορικό αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων τα οποία ακολουθήθηκαν από σοβαρή γνωστική έκπτωση, αφήνοντας ελάχιστα περιθώρια για την αμφιβολία της διάγνωσης. Ωστόσο, πολλές φορές, τέτοια συμβάντα απουσιάζουν και η συμπτωματολογία φαίνεται να ακολουθεί σταθερά επιδεινούμενη πορεία που μιμείται μια νευροεκφυλιστική μορφή άνοιας (όπως παρατηρείται στη νόσο Binswanger).

Η συνήθης διερεύνηση περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

1. Λεπτομερές ιστορικό και κλινική εξέταση

Αποτελεί το πιο σημαντικό τμήμα της διαγνωστικής διαδικασίας και απαιτεί τη λήψη πληροφοριών από μέλη της οικογένειας ή φροντιστές. Αξιολογείται το είδος και η βαρύτητα των συμπτώματων, η χρονική τους εξέλιξη και οι επιπτώσεις τους στην καθημερινότητα. Οι γνωστικές λειτουργίες και τα ενδεχόμενα συμπεριφορικά συμπτώματα εκτιμώνται συνήθως με τη χρήση προτυποποιημένων κλιμάκων. Ιδιαίτερη βαρύτητα δίνεται στο ιστορικό ύπαρξης παραγόντων κινδύνου για αγγειακή άνοια (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα, κολπική μαρμαρυγή κτλ).

2. Εξετάσεις αίματος

Οι αιματολογικές εξετάσεις συστήνονται για την αναζήτηση πιθανών αναστρέψιμων καταστάσεων οι οποίες μιμούνται τα συμπτώματα της αγγειακής άνοιας καθώς και για την αναζήτηση παραγόντων κινδύνου. Οι βασικές εξετάσεις είναι:

• γενική αίματος
• βιοχημικές (με εστίαση στις τιμές γλυκόζης και χοληστερίνης)
• επίπεδα βιταμίνης Β12
• θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH)

3. Απεικονιστικές εξετάσεις

Περιλαμβάνουν την αξονική ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Μια μαγνητική τομογραφία δίνει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη σιωπηλών ή μη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, την έκτασή τους και την εντόπισή τους. Η έλλειψη τέτοιων βλαβών ουσιαστικά αποκλείει το ενδεχόμενο αγγειακής άνοιας.

4. Άλλες εξετάσεις

Σε ορισμένες ασυνήθεις περιπτώσεις άνοιας αγγειακής αιτιολογίας (με ιδιαίτερα κλινικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά), ενδέχεται να πραγματοποιηθούν περαιτέρω εξετάσεις:

• Απεικόνιση των αγγείων: μπορεί να γίνει με διάφορες μεθόδους, επεμβατικές (ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία) ή μη (μαγνητική ή αξονική αγγειογραφία). Με τις μεθόδους αυτές αναζητείται η ύπαρξη αθηρωματικών ή άλλου είδους βλαβών στα ενδοκρανιακά και εξωκρανιακά αγγεία που αρδεύουν τον εγκέφαλο.
• Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα: καταγράφει την ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου μέσω επιφανειακών ηλεκτροδίων.
• Οσφυονωτιαία παρακέντηση: με τη μέθοδο αυτή λαμβάνεται εγκεφαλονωτιαίο υγρό (το υγρό που περιβάλλει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό).
• Γενετικός έλεγχος: όταν η κλινική εικόνα και το οικογενειακό ιστορικό συνηγορούν υπέρ της CADASIL, η διάγνωση μπορεί να τεθεί με έλεγχο του γονιδίου NOTCH3 για μεταλλάξεις. Ο γενετικός έλεγχος γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα.

Πώς αντιμετωπίζεται η αγγειακή άνοια;

1. Έλεγχος και ρύθμιση παραγόντων κινδύνου

Στις περιπτώσεις που εμφανίζεται γνωστική έκπτωση μετά από ισχαιμικά  έμφρακτα, η αντιμετώπιση στρέφεται αρχικά προς την αναγνώριση των υποκείμενων παραγόντων κινδύνου και την καλύτερη δυνατή ρύθμισή τους. Εκτός από τις εξετάσεις που αναφέρθηκαν στην προηγούμενη ενότητα, ενδέχεται να χρειαστεί να πραγματοποιηθούν επιπλέον οι ακόλουθες:

• Triplex αγγείων τραχήλου (καρωτίδων – σπονδυλικών αρτηριών): οι δύο καρωτίδες παρέχουν το 80% της αιματικής ροής προς τον εγκέφαλο. Με την εξέταση αυτή, χρησιμοποιούνται υπέρηχοι για να ελεγχθεί ο αυλός τους για ενδεχόμενες στενώσεις. Σημαντικές στενώσεις των καρωτίδων σχετίζονται με αύξηση του κινδύνου για εμφάνιση αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.

• Υπερηχογραφικός έλεγχος της καρδιάς: ορισμένες παθήσεις της καρδιάς σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα σχηματισμού θρόμβων στις κοιλότητές της και επακόλουθης εμβολής τους στα αγγεία του εγκεφάλου.

• Ηλεκτροκαρδιογράφημα και 24ωρη καταγραφή του καρδιακού ρυθμού: με το ηλεκτροκαρδιογράφημα λαμβάνονται πληροφορίες για ενδεχόμενες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Η κολπική μαρμαρυγή, μια συχνή αρρυθμία, αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για εμβολικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Μερικές φορές εμφανίζεται κατά παροξυσμούς και αποκαλύπτεται μετά από παρακολούθηση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος για μεγάλο χρονικό διάστημα (Holter ρυθμού).

Με βάση τα ευρήματα από την εκτίμηση των αγγειακών παραγόντων κινδύνου, οι θεραπευτικές παρεμβάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης
• Ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης (σακχάρου)
• Ρύθμιση των επιπέδων χοληστερόλης
• Σύσταση για διακοπή του καπνίσματος
• Σύσταση για ισορροπημένη, υγιεινή διατροφή (η μεσογειακή διατροφή έχει αποδεδειγμένα πολλαπλά οφέλη για το καρδιαγγειακό σύστημα και τις γνωστικές λειτουργίες)
• Αύξηση της σωματικής δραστηριότητας
• Έναρξη αντιαιμοπεταλικού φαρμάκου για την πρόληψη νέων εγκεφαλικών επεισοδίων
• Έναρξη αντιπηκτικών φαρμάκων σε περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής

2. Αντιμετώπιση των γνωστικών συμπτωμάτων

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών στη νόσο Alzheimer (αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης και μεμαντίνη) δεν έχουν επίσημη ένδειξη στην αγγειακή άνοια. Υπάρχουν ωστόσο μελέτες που δείχνουν ότι πιθανώς είναι ωφέλιμα. Δεδομένης της ετερογένειας της αγγειακής άνοιας, είναι πιθανό ότι κάποιες περιπτώσεις ωφελούνται, ενώ κάποιες όχι.

3. Αντιμετώπιση των συμπεριφορικών συμπτωμάτων και άλλα ζητήματα

Η ολοκληρωμένη αντιμετώπιση οποιασδήποτε μορφής άνοιας απαιτεί πολύπλευρη προσέγγιση. Διαβάστε περισσότερα για τα συμπεριφορικά συμπτώματα και τις μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις στην άνοια.